תמצית עם תוספות לצורך הבהרה של פרק 2 מהספר Cognitive Processing Therapy for Rape Victims מאת Patricia A. Resick וMonica K. Schnicke

מאת אילנה סובול, MA, פסיכותרפיסטית קוגניטיבית-התנהגותית

פורסם ב- 31/10/2005

השיטה הטיפולית של עיבוד מידע (CPT) משמשת זה כמה שנים בהצלחה רבה להסבר הסימפטומים ולטיפול בהפרעת הדיכאון.Resick & Schnicke עשו התאמות בשיטה כדי שתהיה ישימה גם לבני אדם ששרדו פגיעה אלימה ותקיפה מינית באופן ספציפי.

השיטה מציעה הסברים לקיומם והתמדתם של סימפטומים של תסמונת הדחק הפוסט טראומטית אצל נפגעי עבירה.

גישת עיבוד המידע עוסקת בדרך שבה מידע מקודד ונשלף מהזיכרון. על פיה, בני אדם מעבדים כמות אדירה של מידע במהלך היום. על מנת שנוכל לתפקד בתוך הצפה תמידית של מידע, חיוני שמידע רב זה יאורגן ויאוחסן בצורה כזאת שתאפשר לאדם להגיב למידע חדש שאנו נחשפים אליו מבלי לקרוס תחת העומס. איך עושים זאת? אחת הדרכים המקלות על הטיפול במידע היא יצירת סכמות.

סכמה היא גוף ידע כללי, המאוחסן בזיכרון. סכמה היא אמונה, תפיסה מסוימת של המציאות הנבנית על סמך ידע שלו אנו נחשפים במהלך החיים. סכמות נמצאות באינטראקציה תמידית עם מידע חדש שאדם נחשף אליו ומשפיעות על האופן שבו מידע זה מקודד, מובן ונשלף מהזיכרון בעתיד. סכמה מכוונת את תשומת הלב שלנו, את הציפיות, הפרשנויות והדרכים בהן אנו סורקים את הזיכרון שלנו ואת המידע החדש לו אנו נחשפים. במילים אחרות, אנו לא ניגשים אל החוויות הפוקדות אותנו בחיים כלוח חלק. הידע הקודם שברשותנו מכתיב את הדרך בה נראה, נבין, נגיב ונזכור כל פיסת מידע שנחשף אליה. במובן הזה, העבר מעצב את ההווה, שכן אנו נוטים גם ברמה התפיסתית וגם ברמת הפרשנות וההבנה שלנו את העולם, להיעזר במידע שכבר קיים אצלנו.

בהקשר של תקיפה מינית, טוענות Resick & Schnicke שאם היתה לאדם סכמה ראשונית אודות תקיפה מינית, אותה סכמה תנחה את האופן בו הוא יסתכל ויפרש מידע חדש הקשור לנושא. אצל אנשים שלא חוו תקיפה מינית, הסכמה תורכב ממידע שנאסף מסטריאוטיפים ומכלי התקשורת. בגלל שהמקרים שמקבלים סיקור תקשורתי הם לרוב כאלה המבוצעים על ידי זרים, מידע חדש דומה לזה ייחשב עקבי עם הסכמה הקיימת.

מרבית האנשים אכן חושבים על תקיפה מינית כמשהו המבוצע בנשים בידי גברים זרים, במקומות מבודדים. במקרים רגילים, מידע שלא תואם את הסכמה הזו לרוב יזכה להתעלמות.

אולם אדם שעובר תקיפה מינית בעצמו, לא מסוגל להתעלם מאירוע טראומטי משמעותי כזה. השיטה שפועלת באופן רגיל, של התעלמות ממידע שלא תואם את הסכמה, קשה מאוד במקרה זה. על כן, עם כל הקושי, סביר שהנפגע יעבד את המידע שמגיע מחווית הפגיעה – לאור הסכמה הקיימת. אך מה שיקרה אז הוא שבכל אותם מקומות שהמידע שנקלט בזמן התקיפה נמצא בקונפליקט עם הידע הקיים אודות תקיפה מינית, עם הציפיות, עם ההבנות שיש לאותו אדם אודות עצמו, אודות הזולת ואודות העולם – יהיה קושי להתמודד עם המידע שמגיע מהמציאות.

דוגמא לקונפליקט בין מידע קיים בסכמה המבוססת על סטריאוטיפים ומידע מהתקשורת, למידע חדש המתקבל מהתנסות ישירה יכולה להיות מצב שבו התוקף הוא אדם מוכר ואף אדם שהנפגעת או הנפגע בטחו בו (כפי שקורה אכן בהרבה מאוד מקרים). במצב זה יהיה לנפגע או הנפגעת קושי מיוחד לפרש את האירוע כאונס.

גם אם התקיפה בוצעה על ידי זר אבל יש מרכיב אחר באירוע שלא תואם את הסכמה הקיימת, למשל התנהגות של התוקף שאינה אופיינית לציפייה שיש לנפגעת או הנפגע, יהיה קושי להגדיר את האירוע כאונס. לדוגמא, יש תוקפים שאחרי האונס מכסים את הנפגעת, מנשקים אותה ברוך ואומרים לה לשמור על עצמה ואף מביעים אהבה כלפיה.

התנהגות זו אמנם מסייעת לתוקפים להתכחש למשמעות הפשע שזה עתה בצעו – היא מבלבלת מאוד עבור הנפגעים והם מתקשים ליישב אותה עם מה שהם למדו לזהות עם התנהגות של אנס.

אחת ההשלכות להימצאות של קונפליקט שכזה היא ברמת היכולת לעבד את הרגשות הקשורים בטראומה: כאשר אין דרך להבין או לתייג את ההתנסות הזו ולקרוא לה בשמה האמיתי, הרגשות העזים הקשורים לתקיפה המינית נשארים לא מעובדים. הם יכולים להיות נצורים בצורתם הלא מעובדת שנים רבות ולהתבטא בדרכים עקיפות שונות הפוגעות באופן קשה ברווחה הנפשית של האדם.

יש ביסוס מחקרי חזק בפסיכולוגיה החברתית לכך שבני אדם חיים עם אמונה בעולם צודק, שעל פיה דברים טובים קורים לאנשים טובים ודברים רעים קורים לאנשים רעים. אמונה זו משמשת כפי הנראה כמעין הגנה מהרגשת פגיעות מפני אירועים שליליים אקראיים. אנחנו רוצים להאמין שיש הגיון וצדק בעולם שנו אנו חיים.

כשמתרחש אירוע שלילי במיוחד, כמו תקיפה מינית, הוא אינו מתיישב עם סכמת העולם הצודק. גם כאן מתרחשת סתירה שטומנת בחובה מתח המניע את האדם לחפש דרך חלופית להבין את חוויותיו.

בגישת עיבוד המידע מדברים על שני תהליכים אפשריים כלליים של עיבוד מידע חדש: הטמעה (assimilation) והתאמה (accommodation).

הטמעה היא תהליך בו המידע שאנו נחשפים אליו משתנה או מעוות על מנת שניתן יהיה להטמיע אותו עם הסכמה הקיימת. מדובר בתהליך של שינוי הזיכרון, העובדות שהיו חלק מהאירוע, כדי לא לראותן כפי שהיו באמת.  התאמה מאידך כוללת שינוי של הסכמה הקיימת כך שתוכל לכלול בתוכה את המידע החדש שלא ניתן היה ליישב אותו עם הסכמה הישנה.

הטמעה (assimilation)

את סימני קיומה של הטמעה אצל נפגעי תקיפה מינית אפשר לראות כשהם מאשימים את עצמם בתקיפה או בכך שלא מנעו אותה, לא נלחמו כדי להפסיקה, שלא הגנו על עצמם.

לא פעם הם תוהים אם מה שהיה הוא בכלל אונס.

יש שיפתרו את הקונפליקט בכך שישכחו את כל האירוע או חלקים ממנו.

יש אחרים שיתייסרו בהאשמה עצמית, יתקשו לכעוס על התוקף או התוקפים, לעתים יסתכלו על האירוע כמו דרך ערפל, כשהוא לא נתפס ממשי במיוחד. הנפגעת או הנפגע כועסים על עצמם, מבקרים את כושר השיפוט הלקוי שלהם שכביכול הביא את התקיפה עליהם, מתקשים לקבל את חוסר היכולת שלהם להגן על עצמם במהלך הפגיעה.

ברור שעיוות עובדות וקושי לראות את האירוע כתקיפה, כמה שהיא אכן היתה, לא מאפשרים את העיבוד של הטראומה. כדי שהעיבוד יתחיל להתרחש, חיוני לגלות את הנקודות בהן התפיסה אינה תואמת את המציאות ולעבדן בטיפול כך שתהיה קבלה הדרגתית של האירוע כתקיפה אלימה שהאחריות עליה חלה על התוקף.

התאמה (accommodation)

ההתאמה חיונית לשם אינטגרציה מוצלחת של זיכרון האירוע. לעתים עם זאת, היא מתרחשת באופן מוגזם ומתוארת כהתאמת יתר או overaccommodation. במצב כזה האדם משנה יותר מדי את תפיסת עולמו בעקבות התקיפה, בצורה שגם היא לא תואמת את מציאות.

דוגמאות למצב של התאמת יתר יכולות להיות אמונה שאין אפשרות להרגיש ביטחון בשום מצב יותר, אי אפשר לסמוך על אף אחד, שכל הגברים הם תוקפים בפוטנציה (באותם מקרים בהם התוקף היה גבר) וכד'.

המטרה בטיפול היא לעזור לאדם לעשות אינטגרציה של האירוע הטראומטי תוך עיבוד מלא של הרגשות והתאמה של הסכמה הקיימת למשמעות האמיתית של התקיפה, תוך שמירה על איזון וראיה בריאה של המציאות.

כשמידע אינו מעובד בצורה הולמת, הדבר מוביל להיזכרויות פולשניות, פלשבקים וסיוטים. סימפטומים פולשניים אלה מביאים עמם תגובות רגשיות עזות, המובילות להתנהגויות של הימנעות מכל מצב שמזכיר את האירוע. זוהי הימנעות ברמת ההתנהגות. היא יכולה לכלול למשל הימנעות מיציאה למקומות מסוימים, מקרבה לבני אדם, מיחסי מין, בדיקות רפואיות מסוימות וכד'.

הימנעות קוגניטיבית לעומת זאת היא סירוב לקבל את מה שקרה או לכלול את האירוע לתוך שאר אירועי החיים, מה שמונע כל אפשרות להכחיד בטיפול את התגובות הרגשיות החזקות של פחד, אשמה, גועל וכעס.

כשזיכרון האירוע הטראומטי לא מעובד בגלל שלא תאם את הסכמה הקיימת, הוא נשאר מאוחסן בזיכרון בצורה מוחשית, מפורטת ולפיכך פולש מדי פעם למודעות ומפיק תגובות רגשיות עזות. המידע מתעורר בעקבות טריגרים או תזכורות לאירוע הטראומטי שיכולות להיות תמימות לכאורה ולעורר סערה רגשית עזה. אלה יוצרים מצבים של עוררות פיזיולוגית תמידית וערנות יתר, שמהוות חלק מתסמונת הדחק הפוסט טראומטי (PTSD).

חלק גדול משורדי טראומות מיניות סובלים מדיכאון משמעותי כאחת מהשלכותיה של הטראומה. מודל עיבוד המידע מסביר את הנטייה הזו בכך שכאשר מתרחשת הטמעה שבמסגרתה האדם מאשים את עצמו באירוע ועדיין מרגיש חסר אונים וחסר תקווה באשר לאפשרות להחלים או למנוע את התקיפה הבאה, סביר שיופיע דיכאון.

גם להתנסויות העבר יש השפעה. יש סימפטומים מסוימים שמתפתחים כשסכמה חיובית מהעבר מופרת. למשל מי שגדלו בסביבה מגוננת מאוד, ומניחים שאם ינהגו על פי כללים מסוימים, שום דבר רע לא יקרה להם. אנשים עם סכמה כזאת מתנפצים לרסיסים נוכח טראומה המתרחשת עליהם לפתע, ללא סיבה נראית לעין.

לעומת זאת, אדם שכבר עבר פגיעות רבות, אובדנים והתנסויות מכאיבות נתקל באירוע שלילי נוסף, יש נטייה לאשר את האמונה באיזה גורל מר שרודף אותו ולכך שהוא ממילא נדון לסבל ואין מה לעשות בקשר לזה.

על פי McCann ועמ', ישנם חמישה תחומים חשובים בתפקוד או טימות (themes) שנפגעים כתוצאה מטראומה מינית:

• ביטחון
• אמון
• כוח
• הערכה עצמית
• אינטימיות

כל טימא כזאת מתחלקת לשני ענפים – סכמות שקשורות לעצמי וסכמות הקשורות לזולת. למשל בהקשר של ביטחון, כשמדובר באדם עצמו, אנו עוסקים באמונות אודות היכולת שלו להגן על עצמו ואילו כשמדובר בזולת, אלו אמונות באשר לבטיחותם או מסוכנתם של אנשים אחרים.

לכל הטימות האלה יש להתייחס בטיפול.

איך עובד טיפול העיבוד הקוגניטיבי בנפגעי טראומה מינית?

הטיפול מהווה שילוב של שיטות שהוכיחו את יעילותן בטיפול בנפגעי טראומה, יחד עם מרכיבים מסוימים שנתפרו במיוחד לנפגעי תקיפה מינית.

אחד מעמודי התווך של הטיפול בטראומות שונות הוא טיפול בחשיפה. מחלוצות טיפול כזה בתחום הטראומה היא פרופ' עדנה פואה. היא מזכירה שני תנאים הכרחיים כדי להפחית את רמת הפחד או החרדה בעקבות טראומה:

1. עירור של הזיכרון האחראי לפחד.
2. הצגת מידע חדש שאינו זהה למבנה התפיסתי שהיה קיים בעת שנוצר הפחד במקור,  על מנת שיווצר זיכרון חדש.

במסגרת טיפול, נעשה עירור הזיכרון בדרך כלל על ידי סוג כלשהו של טיפול בחשיפה (שבמסגרתו האדם מדבר על מה שעבר, לרוב בפרטים רבים ככל הניתן, בתנאים של ביטחון ובנוכחות המרגיעה של המטפל, על מנת להחיות את הזיכרון). כאשר הזיכרון עולה שוב ושוב, יחד עם הרגשות הקשים המתעוררים בעקבותיו ושום דבר מסוכן לא מתרחש בפועל, הוא מאבד מכוחו.

יש חשיבות רבה במקביל להעלאת הזיכרון, ללמידה ותרגול סדיר של טכניקות הרפיה והפחתת התסמינים הפיזיולוגיים של חרדה. המטופל מקבל ארסנל של שיטות שעוזרות לו לקחת שליטה על תגובות המתח והחרדה שמתעוררות בו עם כל התקרבות לתכנים הטראומטיים. אלו השיטות הנוספות המשולבות בטיפול בנפגעי טראומות.

כאמור, הטיפול באמצעות עיבוד קוגניטיבי משלב מרכיבים של שיטות אלו ונוספות על מנת לסייע עד כמה שניתן לתהליך ההחלמה מהטראומה. מטרת הטיפול באמצעות עיבוד קוגניטיבי היא לסייע למטופל להימנע מהטמעה (קרי, עיוות של תפיסות לגבי האירוע הטראומטי כך שיתאים לאמונות הקודמות שלו) ובהתאמה של הסכמה הקיימת למידע החדש שנקלט במסגרת הפגיעה או הפגיעות, אך באופן כזה שלא תתרחש התאמת יתר.

שני התהליכים, של הטמעה ושל התאמת יתר יכולים להופיע אצל אותו אדם: יכול להיות קושי לקבל שמה שקרה זה אונס (הטמעה) יחד עם פחד מוכלל מקשרים אינטימיים, קושי להיות בקשר כלשהו עם גברים, חוסר אמון גורף בבני אדם, צורך להיות בשליטה תמידית (התאמת יתר).

בטיפול המטרה היא לעזור לאדם להיזכר בפגיעה, לקבל את העובדה שהיא התרחשה ולחוות את הרגשות שקשורים אליה. חשוב שהאדם יגיע לאיזון טוב יותר ברמת האמונות שלו לגבי עצמו, לגבי הזולת ולגבי העולם, כך שלא ימשיך לראות את כל קיומו דרך הפריזמה של חווית הפגיעה.

בשיטה זו מעוררים זיכרונות שקשורים עם הפגיעה ומייד מתעמתים עם אמונות שמחבלות בתפקוד ובהסתגלות. לא נעשית רק חשיפה לזיכרונות בסביבה רגועה וללא הופעת סכנה, אלא יש ערך מוסף של הבאה למודעות של "פלונטרים" קוגניטיביים או כפי שמכנות אותם Resick & Schnicke – stuck points, שנוצרו כתוצאה מהטראומה ועבודה על התרתם. הן מניחות שכך מושג אפקט ארוך טווח ועמוק יותר לטיפול.

טיפול בחשיפה (Prolonged Exposure) מעורר את מבנה הזיכרון אבל לא מספק מידע מתקן ישיר לגבי עיוותי החשיבה, ייחוס שגוי של סיבה ותוצאה בתוך זיכרון האירוע ואמונות פוגעות אחרות. טיפול זה מכוון גם לסימפטומים של PTSD וגם לאלו של דיכאון שמהווים תוצאה של טראומה מינית.

אחת ההנחות מאחורי שיטת הטיפול היא שסימפטומים של PTSD נגרמים על ידי קונפליקט בין המידע החדש שנוצר במסגרת הפגיעה, לבין הסכמה הישנה.

הקונפליקטים יכולים להיות מכמה סוגים:

ביטחון-סכנה: "חשבתי שאני בטוחה בבית שלי, אבל עכשיו אני מרגישה סכנה כל הזמן"

הערכה עצמית: "בטוח שמשהו לא בסדר איתי אם נאנסתי"

כוח ושליטה: "אני מרגישה שאני לא מסוגלת להחליט על שום דבר עכשיו; אני מפחדת לעשות טעות"

אינטימיות: "אני מרגישה רחוקה מאנשים אחרים. הם לא מבינים מה עברתי".

הקונפליקטים האלה יכולים להסביר את הסימפטומים הפולשניים של PTSD, את ההימנעות ועוררות היתר.

המטרה בCPT- היא לזהות ולהתיר את הפלונטרים או קונפליקטים שלא עובדו כראוי בין סכמות ישנות לבין מידע שנוסף עקב הפגיעה.

מקורות נוספים לקונפליקטים יכולים להיות:

1. מצבים בהם סכמה שלילית וקונפליקטואלית נכפתה על האדם על ידי אחרים, למשל  באמצעות האשמות שהגיעו מאנשים משמעותיים לנפגע שהיו אמורים לנחם ולתמוך.
2. מקרים בהם סגנון ההתמודדות של האדם הוא הימנעות, מה שלא מאפשר לעבד את  האירוע באופן מלא, אולי כי לימדו אותו לא לחשוב על דברים לא נעימים, לא לדבר  עליהם.
3. מצב שבו לא קיימת כלל סכמה רלוונטית שבה ניתן לאחסן את המידע שקשור  לפגיעה. האירוע כל כך זר לטווח החוויות של אותו אדם, עד שהוא לא מסוגל כלל  להבין מהו.

שיטת CPT שמה דגש חזק על רגשות. מעודדים את המטופל להרגיש ולשים לב לרגשות שלו. אחד הסימפטומים הקלאסיים של PTSD היא הימנעות, כולל הימנעות מרגשות חזקים. בעקבות טראומות מתעוררים רגשות חזקים מאוד שמהם אנשים מנסים להימנע, לברוח. הרבה נפגעים מצליחים לחסום את הרגש כמעט לחלוטין. במסגרת הטיפול נעשים מאמצים לחבר את האדם לרגשות שקשורים לטראומה, תוך כדי עירור הזיכרון.

לאחר מכן נעשה תהליך של אבחנה בין פרשנויות מדויקות לכאלה שנובעות בשיבושים בתהליכי חשיבה שנובעים מהטראומה, נעשה איתור של פלונטרים ואזורים בהם לא נעשה עיבוד מלא.

לסיכום, שיטת CPT פותחה כדי לעזור לנפגעי טראומות מיניות להבין איך מחשבות ורגשות קשורים אלה לאלה באופן הדדי, לקבל ולעשות אינטגרציה של אירוע או אירועי התקיפה שהתרחשו ולא ניתן להתעלם מהם או למחוק אותם, לחוות את מלוא טווח הרגשות הקשורים לפגיעה, לנתח ולהתעמת עם אמונות שמפריעות להסתגלות ולתפקוד ולחקור איך התנסויות ואמונות קודמות השפיעו על התגובות לטראומה והושפעו על ידי הטראומה.