מבוסס על מאמר מאת

Babette Rothschild, MSW, LCSW Member: National Association of Social Workers International
and European Societies for Traumatic Stress Studies

כמה שאנחנו לא אוהבים להודות בזאת בפומבי – זהו סוד גלוי בין מטפלים שהדרך להחלמה מטראומה עלולה להיות זרועה בצעדים קליניים מוטעים. במהלך השנים האחרונות – קרה לעיתים קרובות שחברים למקצוע בעלי כישורים רבים פנו אלי לייעוץ כאשר הם נדהמו מההידרדרות המהירה של מטופלים שלהם שהתמודדו עם זיכרונות טראומטיים.

שמונה מהמטופלים האלה כללו אחות, אשת עסקים, איש מכירות, מטפל וגברים ונשים נוספים שתיפקדו בצורה טובה יחסית לפני תחילת הטיפול. למרות זאת, לאחר ניסיון להתייחס לעבר הטראומטי שלהם (שכלל אונס, שוד, התעללות בילדות ושריפה בבית) – שלושה מהם אושפזו, שניים קיבלו אחוזי נכות, והשאר סבלו מפלאשבקים מתישים, התקפות חרדה או מסימפטומים אחרים של חוסר-תפקוד.

כל המטפלים שמדובר עליהם הם בעלי ניסיון והכשרה טובה. כל אחד מהם העדיף שיטה שונה, מבוססת על תיאוריה מבוססת היטב (פסיכותרפיה פסיכודינאמית,EMDR , פסיכותראפית גוף ופסיכותראפיה התנהגותית-קוגניטיבית). אף אחד מהם לא היה בלתי-אחראי. אז מה בדיוק השתבש?

גיליתי שבכל המקרים הייתה התייחסות לחומר הטראומטי לפני שהמטופל היה מצויד בכלים שיכלו לאפשר לו להתמודד איתו. המטפלים התקדמו בצורה עקבית לעבר המטרה הרגילה של הפסיכותראפיה: לעזור למטופל להיפתח. הם ידעו מצוין איך להוציא את השד של המאורע הטראומטי מהבקבוק. אבל, כפי שקורה לעיתים שכיחות מדי, הם לא ידעו איך להחזיר אותו בחזרה לשם.

הגישה שלי לעבודה עם טראומה היא זהירה יותר. שורשיה נעוצים במאורע שקרה לי בקולג'. חברה ביקשה ממני ללמד אותה נהיגה במכונית חדשה שאבא שלי בדיוק נתן לי במתנה. ישבתי בכסא הנוסע לידה והיא התכוננה להתניע את המכונית. פתאום נכנסתי לפאניקה. מהר מאוד הבנתי שלפני שאני מלמדת אותה איך לגרום למכונה מלאת העוצמה ההיא לנוע, אני חייבת לוודא שהיא יודעת איך לבלום.

אני משתמשת באותו עיקרון בטיפול ובעיקר בטיפול בטראומה. לעולם אינני עוזרת למטופלים לזמן זיכרונות טראומטיים לפני שאני והמטופלים שלי בטוחים שאפשר להכיל באופן רצוני את שטף החרדה, הרגשות, הזיכרונות ותחושות הגוף. במילים אחרות, לעולם אינני מלמדת את המטופל ללחוץ על דוושת הגז לפני שאני יודעת שהוא יכול למצוא את דוושת הבלם.

שמירה על עקרון זה לא רק שהופכת את הטיפול בטראומה ליותר בטוח וליותר קל לשליטה – בנוסף היא גם נותנת למטופלים יותר אומץ לגשת לחומר המבהיל הזה. ברגע שהמטופלים יודעים שהם יושבים בכסא הנהג ושהם יכולים לעצור את שטף המצוקה בכל רגע – הם יכולים להעז להיכנס יותר עמוק. פיתוח "בלמים של טראומה" מאפשר למטופלים, לעיתים קרובות בפעם הראשונה, לשלוט על הזיכרונות הטראומטיים שלהם במקום להרגיש שהזיכרונות שולטים בהם.

לדוגמא: המטופלת שלי, פאולה, הגיעה אלי לראשונה בגלל בעיות בחיי הנישואין שלה. היא הייתה באמצע שנות השלושים והיו לה שלושה ילדים מתחת לגיל עשר. בהיותה ילדה – אימא שלה נהגה מדי פעם להכות אותה באכזריות. פאולה עדיין חייתה תחת הפחד מהתוקפנות של אימא שלה, למרות שעתה התוקפנות הזאת לבשה צורה של צעקות וביקורת ולא של אלימות פיזית.

בוקר אחד הגיעה פאולה לטיפול חיוורת וראשה מורכן. היא ניגשה לכסא שלה כשהיא בקושי מביטה עלי וקרסה לתוכו רועדת. מאוחר יותר למדתי שהיא בדיוק סיימה שיחת טלפון צורבת עם אימא שלה.

אם הייתי שואלת מייד את פאולה מה מקור המצוקה שלה – הייתי משחררת את השד של העבר הטראומטי שלה מהבקבוק ורק מגבירה את מצוקתה. קודם כל הייתי צריכה לעזור לה להירגע ולאפשר לה לשלוט על התגובות הרגשיות והסומאטיות שלה.

"את באמת רועדת. לא?" אמרתי לה והסבתי את תשומת ליבה לתחושות הגוף שלה. לפעמים מספיק סוג כזה של התערבות בשביל לעזור למטופל להירגע. לפאולה זה לא עזר. "כ-כ-כ-כ-ן" היא בקושי ענתה. "לפ-פ-עמים ר-ר-ר-ועדת מ-מ-מאוד". לאחר כמה שניות היא כבר לא הייתה מסוגלת לדבר בכלל ורק יכלה להראות לי על-ידי תנועות יד מהירות כמה מהר דופק הלב שלה.  לפאולה היו סימפטומים של עוררות-יתר – זרם של אדרנלין והורמוני לחץ אחרים גרמו לה להרגיש מאוימת ומבולבלת. מבחינה מעשית, מבני המוח שקשורים לחשיבה הגיונית וזיכרון יצאו מתפקוד. במונחים נוירופיזיולוגיים, מערכת העצבים הסימפתטית שלה (שמגיבה למצבי סכנה, איום ולחץ) נכנסה להילוך-יתר וגרמה ללב שלה לפעום בחוזקה, לפה שלה להתייבש ולרעד בשרירים.

כדי לעזור למטופל, שמגיע מפורק, כמו שהגיעה אלי פאולה באותו יום – צריך להבין מה שידוע כיום על הדרך בה המוח מטפל בסכנה וברגשות, ובמיוחד על המערכת הלימבית ועל שניים מהמבנים העיקריים שלה: ההיפוקמפוס והאמיגדלה.

המערכת הלימבית היא מרכז ההישרדות – האזור במוח המרכזי שיוזם בזמן של איום תגובות לחימה, בריחה או קיפאון. (פאולה הייתה על סף קיפאון). האמיגדלה וההיפוקמפוס שהם חלק מהמערכת הלימבית, מעורבים בנוסף עמוקות בתגובה למצבים טראומטיים.

הקורטקס – השכבה החיצונית ביותר של המוח, והיותר רציונאלית – הוא המקום בו יושבת היכולת החשיבתית שלנו והיכולת לשפוט, לשקול, לעמת ולהשוות. זהו המקום בו רוב הזיכרון – טראומטי ואחר – מאוחסן. הקורטקס הקר והרציונאלי נמצא בתקשורת קבועה עם האמיגדלה וההיפוקמפוס.

מערכת ההתראה הראשונית

האמיגדלה היא מערכת ההתראה הראשונית שלנו. היא מעבדת רגשות לפני שהקורטקס בכלל מקבל הודעה שמשהו קרה. לדוגמא, כאשר אתה מחייך למראה או לשמע מישהו שאתה אוהב לפני שאתה בכלל מזהה אותו באופן מודע – זאת האמיגדלה שנמצאת בפעולה. זה מה שקורה: הצליל של קולו של האדם האהוב מתוקשר לאמיגדלה דרך עצבים שמיעתיים שקשורים לקולטנים חיצוניים במערכת העצבים הסנסורית. כתוצאה, האמיגדלה מייצרת תגובה רגשית לאינפורמציה שהתקבלה (בדוגמא זו: תענוג או שמחה) על-ידי שחרור הורמונים שמעוררים את השרירים החלקים של מערכת העצבים האוטונומית. תגובה זו יכולה להיות מורגשת כתחושות נעימות בבטן ובמקומות אחרים. לבסוף, האמיגדלה מפעילה תגובה של מערכת העצבים הסומאטית (שרירית-שלדית) ובמקרה זה – מכווצת את השרירים בצידי הפה כך שנוצר חיוך.

תהליך דומה קורה בסוגים אחרים של גירויים, כולל טראומה. כאשר מישהו מאוים – האמיגדלה קולטת מצב סכנה דרך מערכת הקולטנים של החושים החיצוניים (ראיה, שמיעה, מגע, טעם ו/או ריח) ומכניסה לפעולה סדרת שחרורי הורמונים ותגובות סומאטיות אחרות שמובילות במהירות לתגובות ההגנתיות של לחימה, בריחה וקיפאון. האדרנלין גורם להפסקת תהליכי העיכול (ומכאן נובע היובש בפה) ומעלה את קצב הלב והנשימה כדי להעלות במהירות את רמת החמצון של השרירים כדי להיענות לדרישות של הגנה-עצמית.

הורמוני הלחץ לא משפיעים על פעילות האמיגדלה והיא אפילו עלולה להמשיך להשמיע אותות אזעקה גם כאשר אין בהם צורך. למעשה, אפשר לומר שזהו הגרעין של הפרעת ה PTSD — האמיגדלה ממשיכה במתן אותות אזעקה למרות שהסכנה הממשית כבר איננה. האמיגדלה מעוררת שחרור אותו הורמון שמשוחרר בעת איום ממשי וגורמת לאותן תגובות: הכנה ללחימה, בריחה, או – כמו אצל פאולה – קיפאון. דבר זה מתרחש בPTSD – בשכיחות גבוהה למרות שישנה עדות חיצונית שהתגובות האלה כבר לא נחוצות. לסיכום – אפשר לומר שPTSD – היא תגובה הישרדותית נורמלית שנכנסה לאמוק.

למה האמיגדלה ממשיכה לתפוס שקיים מצב סכנה? מה מאפשר לכל הגוף להגיב שוב ושוב כאילו הסכנה קיימת כאשר למעשה היא כבר חלפה?

ההיפוקמפוס עוזר לתהליך עיבוד הנתונים ונותן הקשר בזמן ובמרחב לזיכרונות של מאורעות. טיב התפקוד שלו קובע את ההבדל בין תגובות נורמליות לתגובות דיספונקציונאליות לטראומה ואת ההבדל בין זיכרון נורמלי לזיכרון טראומטי. להלן דוגמא שתעזור להסביר את הדבר.

בספרו "המוח הרגשי", יוסף לדוקס, מסביר את התגובה ההישרדותית שנוצרת כשנתקלים בעצם שנראה כמו נחש. באופן טבעי, האמיגדלה מאותתת הודעת אזעקה שמפעילה סדרת תגובות שמגיעה לשיאה כאשר הצעד נעצר באמצע האוויר. התקשורת שהאמיגדלה מעבירה עוברת במהירות הברק. יש ערוץ תקשורת נוסף שלוקח יותר זמן שמביא בסופו של דבר את הנתונים לקורטקס בו מתרחשת המחשבה הרציונאלית. כאשר האינפורמציה "זה נחש!" מגיעה לקורטקס – אפשרי להעריך את נכונות התפיסה של האמיגדלה. אם ההודעה הייתה נכונה וזהו אכן נחש – הצעד שנעצר יקפא עד שהסכנה תחלוף, כלומר עד שהנחש יחליק לו לדרכו. אם, לעומת זאת, יש אי-התאמה בזיהוי והקורטקס מבחין שמה שזוהה בטעות כנחש הוא למעשה פיסת עץ מכופפת – הקורטקס ישלח הודעה חדשה לאמיגדלה "היי. זה רק מקל" ויעצור את האזעקה באופן מיידי.

ההיפוקמפוס עוזר להעביר את האינפורמציה הראשונית – התמונה של המקל או הנחש – אל הקורטקס, שם אפשר באמצעותה להבין את המצב לאשורו. תיאור זה הוא הדרך הנורמלית של מעבר אינפורמציה – כל זמן שההיפוקמפוס יכול לתפקד באופן תקין.

טראומה מנצחת את המחשבה הרציונאלית

ההיפוקמפוס רגיש מאוד להורמוני לחץ, ובייחוד לאדרנלין ולנוראדרנלין, שמשוחררים על-ידי האזעקה של האמיגדלה. כאשר הורמונים אלה מגיעים לרמה גבוהה – הם מדכאים את הפעילות של ההיפוקמפוס והוא מאבד את יכולת התפקוד שלו. אינפורמציה שהייתה יכולה לאפשר לקבוע את ההבדל בין נחש ומקל (או, במקרה של פאולה, סכנה בעבר מול בטחון עכשווי) לא מגיעה אל הקורטקס ומונעת הערכה רציונאלית של המצב. ההיפוקמפוס משמש גם כמבנה מפתח בסיוע לרזולוציה ואינטגרציה של מאורעות טראומטיים וזיכרון טראומטי. הוא מצרף הקשר של זמן למאורעות, ונותן לכל מאורע התחלה, אמצע, והכי חשוב בענייני זיכרונות טראומטיים – סוף. כאשר ההיפוקמפוס מתפקד היטב הוא מאפשר לקורטקס לזהות מתי הטראומה מסתיימת, ואולי כבר הסתיימה מזמן. ואז הוא מורה לאמיגדלה לעצור את ההשמעה של האזעקה.

לדברים אלה יש השלכות קריטיות על הטיפול. טיפול בטוח ומוצלח בטראומה – חייב לשמור על רמות נמוכות של הורמוני לחץ כדי לאפשר להיפוקמפוס לתפקד. לכן זה כל-כך קריטי שגם המטפל וגם המטופל ידעו איך להשתמש בברקסים בטיפול, לשמור את ההיפוקמפוס בתפקוד וכאשר המערכת נכנסת לעומס יתר – לאפשר לו לחזור לפעילות במהירות האפשרית.

מתי ואיך להשתמש בברקסים

הידיעה מתי להשתמש בברקסים חשובה באותה מידה כמו הידיעה איך להשתמש בהם. מטפלים יכולים לדעת "מתי" על-ידי התבוננות בסימנים פיזיים של עוררות של מערכת העצבים האוטונומית שמשודרים על-ידי הגוף של המטופל, טון הדיבור שלו והתנועות הפיזיות שלו. כאשר המטופל נעשה חיוור, נושם נשימות מהירות ומתנשפות, יש לו אישונים מורחבים, והוא רועד או מרגיש קור – זה אומר שמערכת העצבים הסימפתטית שלו (שמופעלת במצבי לחץ) נמצאת בעוררות והורמוני לחץ מוזרמים לגוף שלו ומאיימים להשבית את ההיפוקמפוס. משמעות סימנים אלה היא שהגיע הזמן להרגיע את המטופל.

מצד שני, כאשר המטופל נאנח, נושם באיטיות, מתייפח עמוקות או מסמיק – זה אומר שהמערכת הפראסימפתטית שלו (שמופעלת במצבי מנוחה ורגיעה) נכנסה לפעולה ושרמות הורמוני הלחץ שלו יורדים. זיהוי סימני הגוף האלה לא יסולאו בפז עבור המטפל. באותו אופן, מטופל שלומד לזהות אותם משיג לעיתים קרובות תחושה גדולה יותר של מודעות גוף ויותר שליטה עצמית.

הברקסים של פאולה

אחרי שזיהיתי את מצב עוררות היתר של פאולה – שאלתי אותה מספר שאלות ספציפיות בשביל למקד את תשומת ליבה. עבור חלק מהמטופלים – מתן תשומת לב לתחושות הגוף עוזר לשים ברקסים. אבל כפי שנוכחתי במהירות לדעת – שיטה זו לא עובדת עבור פאולה. עוררות היתר הנמשכת שלה לימדה אותי שהאמיגדלה שלה עדיין מתעקשת על הערכת הסכנה שלה. הייתי צריכה למצוא דרך אחרת שתעזור לה להעריך את המצב הזה בחדר הזה איתי.

החלטתי לנסות לבדוק אם אני יכולה להעסיק ישירות את הקורטקס שלה באמצעות מה שאני מכנה "מודעות דואלית". אם אני אוכל לעזור לה להבחין נכונה איפה היא נמצאת ועם מי היא נמצאת שם – יתכן שהיא תוכל להירגע. אז שאלתי אותה: "את יכולה לראות אותי?". היא ענתה בהינד ראש. "בבירור?". יכולתי לראות שהנשימה שלה קצת מואטת והיא הצליחה להגיד "כן".

כאשר עוררות היתר של פאולה פחתה – ביקשתי עוד אינפורמציה. "תגידי לי מה את רואה. תתארי אותי: מה צבע העיניים שלי? מה צבע השיער שלי? יש לי יום טוב של שיער או יום רע?"

כשהיא נושמת קצת יותר בקלות, פאולה יכלה לענות: "העיניים והשיער שלך חומים ואני חושבת שיש לך יום טוב של שיער." שתינו צחקנו קצת; צחוק הוא אמצעי מצוין להרגעה של מערכת העצבים. יכולתי לראות שהצבע חוזר לה לפנים ושהיא רועדת פחות.

כדי להגביר את המודעות הגופנית שלה ואת החיבור בין מה שעשינו עכשיו למצב הרגשי שלה, ביקשתי מפאולה לתאר מה קרה לרעידות שלה כאשר היא הסתכלה עלי ותיארה אותי.

"הם פחתו" היא קלטה. אבל היא עדיין רעדה קצת, אז עוד לא סיימנו. בתחושת בטן שאלתי אותה אם היא מרגישה מאוימת על-ידי בדרך כלשהי. "לא" היא אמרה "אבל אל תתקרבי אלי".

התשובה שלה נתנה לי רמז ענק. "אולי", הצעתי, "אני יושבת קרוב מדי אליך. הייתי רוצה לנסות לזוז קצת אחורה. האם זה יהיה בסדר בשבילך?". היא רצתה שאתרחק ממנה מרחק של כשלושים סנטימטר. כשנעניתי לבקשתה היא נשפה עמוקות. הסבתי את תשומת ליבה לתגובה הזאת ולתגובה נוספת:

"עוד משהו השתנה. את יודעת מה?"

"הפסקתי לרעוד".

בנקודה הזאת, שתינו יכולנו להבחין שהיא כבר הרבה יותר רגועה. הקורטקס שלה התחיל לתפוס שהיא במקום בטוח עם אדם שלא יפגע בה. נראה שהגדלת המרחק בינינו עזר לה. שאלתי אותה אם היא רוצה לנסות להגדיל עוד יותר את המרחק.

הפעם, היא הייתה יותר אסרטיבית וביקשה ממני לזוז אחורה עוד כ60- סנטימטר. ואז היא הבחינה בשינויים פיזיולוגיים עוד לפני ששאלתי אותה עליהם. "אני יכולה לנשום יותר בקלות" היא אמרה. בנוסף היא סיפרה לי שקצב הלב שלה הרבה יותר איטי וכבר כמעט הגיע לרמה נורמלית. אבל היא התלוננה שהרגליים שלה הרגישו די חלשות. זוהי תוצאה שכיחה של פחד – ההרגשה של "ברכיים רועדות".

חיזוק הרגליים שלה יכול לעזור לה להרגיש יותר בטוחה. לכן הדרכתי אותה להעביר משקל לרגליים וללחוץ אותם לכיוון הרצפה. "תעשי את זה כאילו שאת רוצה לנדנד את הכיסא שלך אבל אל תנדנדי אותו באמת. המטרה היא להגביר את הטונוס של השרירים בירכיים שלך. כאשר הן מתחילות להתעייף – תשחררי את המתח לאט לאט." דבר זה יוודא שחלק מהטונוס יישאר שם.

כאשר הירכיים שלה התחזקו, פאולה הרגישה עוד יותר רגועה ויכלה לחשוב בבהירות. לאחר שהופסק שחרור הורמוני הלחץ – ההיפוקמפוס שלה חזר לתפקוד.

כדי לסייע לאינטגרציה שאלתי : "מה למדת בדקות האחרונות מאז שהגעת לכאן?". רציתי שהיא תדע מה עזר כדי שהיא תוכל להשתמש בחלק מהכלים האלה בשביל להלחם בעוררות-יתר ובחרדה בחיי היומיום שלה.

פאולה זיהתה בקלות שכאשר התרחקתי ממנה היא הייתה יותר רגועה ושזה עזר מאוד כאשר ביקשתי ממנה לתאר אותי. "כשהסתכלתי עליך – הפסקתי לחשוב על אימא שלי. בדיוק לפני שבאתי אליך, הייתה לנו מריבה גדולה."

נעשה לשתינו ברור שבמצב עוררות-היתר שלה, פאולה נכנסה לפגישה כשהיא מצפה שאני אתנהג כמו אימא שלה. "למעשה, אני מצפה מכולם להתנהג כמוה." היא אמרה.

תובנה זו שימשה כבסיס לשאר הפגישה שלנו, בה התמקדנו על איך לעזור לפאולה להבחין ממי צריך לפחד וממי לא. עבודה זו לא הייתה אפשרית בתחילת הפגישה כל עוד ההיפוקמפוס שלה היה מוכרע.

אם הייתי מנסה להתחיל מייד בתחקיר של פאולה על הסיבות למצוקה שלה במקום לטפל קודם בברקסים – ההיפוקמפוס המוכרע שלה היה מקשה עליה להבחין ביני לבין אימא שלה והיינו עלולות לשוטט יחדיו לתוך אחת מהביצות המייסרות שמוכרות היטב למטפלים בטראומה. שימוש בברקסים עזר למנוע אסון העברה פוטנציאלי.

יש תפיסה מוטעית שכיחה בין שורדי ומטפלי טראומה שעבודה במצבי מצוקה גדולה, כולל פלאשבקים, היא הדרך לפתור זיכרונות טראומטיים. אבל כשנתונים לייסורי עוררות-היתר והפלאשבקים ההיפוקמפוס לא יכול להבחין בין עבר להווה ובין סכנה לביטחון. תחת תנאים אלה – עבודה עם תמונות טראומטיות והרגשות שהם מייצרים מסכנת את המטופל במגוון התנסויות שליליות. יתר על כן, כמו שג'ודית הרמן אמרה, הצורך הראשוני של שורד טראומה הוא הרגשת בטחון, ובמיוחד בתוך הפגישה הטיפולית. שימוש בברקסים ככלי לשמור על עוררות נמוכה וכדי לשמור על היפוקמפוס עובד – מקלים על הגשמת מטרה זו.

לקריאה נוספת:

Damasio, A. R. (1994). Descartes¹ error. New York: Putnam¹s Sons.

Herman, J. L. (1992). Trauma and recovery. New York: Basic Books.

Nadel, L., & Jacobs, W.J. (1996). The role of the hippocampus in PTSD, panic, and phobia. In N. Kato (Ed.), Hippocampus: Functions and clinical relevance. Amsterdam: Elsevier.

Rothschild, B. (2000). The body remembers: The psychophysiology of trauma and trauma treatment. New York:WW Norton.

Rothschild, B. (2003). The body remembers casebook: Unifying methods and models in the treatment of trauma and ptsd. New York:WW Norton.

van der Kolk, B.A., McFarlane, A.C., & Weisaeth, L. (1996). (Eds.). Traumatic stress. New York: Guilford.

Babette Rothschild, M.S.W., L.C.S.W., is in private practice in Los Angeles and gives professional trainings worldwide. She's the author of: The Body Remembers: The Psychophysiology of Trauma & Trauma Treatment, (WW Norton, 2000)

The Body Remembers Casebook: Unifying Methods and Models in the Treatment of Trauma and PTSD, (WW Norton, March 2003)

Address: P.O. Box 241783, Los Angeles, CA 90024. E-mails to the author can be sent to: babette@trauma.cc

 

המאמר תורגם מתוך האתר הבא:
http://www.trauma.cc

 

.