להתיידד עם הפחד: גישת Acceptance and Commitment Therapy בהתמודדות עם פחדים וחרדות

מאת אילנה סובול, MA, פסיכותרפיסטית קוגניטיבית-התנהגותית

פורסם ב-2006

כתבתי מאמר זה כדי להציג לכם את גישת הACT- (Acceptance and Commitment Therapy)  שהיא הגל החדש של הטיפול הקוגניטיבי-התנהגותי. גישה זו שבתה את לבי ככל שהמשכתי לקרוא עליה וליישם אותה קודם כל על עצמי. אני מקווה שהיא תדבר גם אליכם הקוראים ותקחו דבר או שניים ממנה ליישום בחייכם.

בקיצור נמרץ לפני שאכנס לפירוט, המילה Acceptance מדברת על גישה מקבלת של האדם כלפי עצמו, על כל חוויותיו הפנימיות והמילה Commitment מתייחסת לפעולה והתכוונות של האדם לחיות את חייו בצורה בעלת משמעות בעיניו, על פי ערכיו. את שם השיטה המקוצר מבטאים לא כרצף של אותיות אלא פשוט כמילה act שמשמעותה לפעול, לעשות.

איני מתארת כאן את הגישה בכללותה אלא מביאה היבטים מסוימים שלה שלדעתי רלוונטיים במיוחד לקוראי האתר. אתחיל בשלושת העקרונות הבאים:

ACT מעודדת בני אדם לקבל את המחשבות והרגשות שלהם – לקבל אותם, לאמץ אותם אל לבם, במיוחד את השליליים שביניהם (חרדה, כאב, אשמה, נחיתות). קבלה זו היא אינה קבלה פסיבית, היא אינה כניעה או תבוסתנות. זוהי קבלה אקטיבית – בחירה לחיות את החיים החל מרגע זה, עם הרגשות והמחשבות שיש לכם, החיוביים והשליליים ולא להתנות או לחכות עד שיעלמו הלא נעימים שמבין רגשותיכם ומחשבותיכם בטרם תתחילו לחיות כפי שהייתם רוצים.

ACT שמה דגש על בחירת כיוון בחיים שכרוכה בהחלטה על מה שבאמת חשוב לאדם והליכה בכיוון הרצוי, תוך קבלה של המטען שעמו הוא מתנהל בעולם הזה.

ACT לא מסתפקת בדיבורים ומעודדת לנקוט בפעולה – על האדם להתחייב לפעול בכיוון שבחר, שהוא משמעותי לו באופן אישי ולממש מטרות שחשובות לו הלכה למעשה. השיטה מלמדת שיטות המסייעות לאדם להבחין בין האופן בו הוא חי את חייו לבין המחשבות והרגשות שפוקדים אותו. דרך היכולת המתפתחת הזו אדם מסוגל יותר ויותר לפעול בכיוון שהאדם בחר לעצמו.

הרגשות שבהם יעסוק מאמר זה, אשר נוטים לנהל את חייהם של אנשים רבים, הם פחד וחרדה. אני מסתמכת בו על מספר מקורות אבל בעיקר על ספרם של Eifert & Forsyth, 2005 – Acceptance & Commitment Therapy for Anxiety Disorders.

הבחנה בין חרדה לפחד

שני מושגים אלה משמשים לעתים בערבוביה אותנו אך הם מתארים חוויות רגשיות שונות במידת מה:

פחד הוא רגש הממוקד בהווה שמופיע בתגובה לסכנה אמיתית או מדומיינת (Eifert & Forsyth, 2005). סכנה יכולה להיות משהו המתרחש כאן ועכשיו, כמו תאונה, איום מיידי מצד גורם כלשהו וכד'. מצב יכול להתפרש כסכנה גם אם הוא המתרחש בתוכנו, כמו תחושות פיזיות בלתי נעימות, מחשבות, זיכרונות העבר. ייתכן כמובן שילוב בין סכנה חיצונית לפנימית.

פחד גורר אחריו סדרה של תגובות פיזיולוגיות קבועות המכינות אותנו לתגובה מיידית – לחימה או בריחה (בכלל זה קיפאון). תגובות פיזיולוגיות כאלה כוללות נשימות מהירות, הגברה בקצב פעימות הלב, עליה בלחץ הדם ועוד.

פחד הוא רגש פונקציונאלי, שעזר לנו לשרוד ובמרבית המצבים הוא משמש כדי להכניס אותנו לפעולה הגנתית חיונית במצב מאיים.

חרדה לעומת פחד היא רגש המכוון לעתיד. היא מלווה בדאגה, מתח שרירי מוגבר, עוררות פיזיולוגית מסוימת ופעילות מוחית מוגברת. התגובות הפיזיולוגיות דומות אך פחותות בהרבה מאלו הקיימות בפחד.

החרדה כוללת בתוכה עיסוק מילולי/מחשבתי בעתיד (דאגות, יצירת תסריטים מחשבתיים).

אנשים חרדים דואגים ממשהו שעלול לקרות בעתיד לעומת אנשים שמפחדים, שמגיבים לאיום המתרחש ברגע זה. למשל, אדם יכול להיות בחרדה רבה מכך שיהיה פיגוע בזמן שהוא נוסע לעבודה בתחבורה ציבורית אך אם אותו אדם ישמע רעש חזק הדומה לפיצוץ, הוא יחווה באותה שנייה פחד עז. בחרדה אנחנו בעיקר חושבים ואילו בעת פחד אנחנו פועלים באמצעות בריחה, לחימה או קיפאון.

האם זה רע להרגיש פחד או חרדה?

למרות הסברה המקובלת שיש להיפטר בכל מחיר מרגשות אלה באמצעים שונים (טכניקות רגיעה, כדורים, התעמלות וכד'), אלו רגשות בריאים אשר שומרים עלינו מפני פגיעה. כך גם התחושות, המחשבות והפעולות המלוות את אותם.

אלו תגובות הגיוניות גם כאשר רגשות אלה מופיעים בעוצמה גבוהה מאוד וגם כאשר הם קשורים לתגובה טראומטית: הן מנסות להגן עלינו מפני היקלעות נוספת למצב מסוכן. למשל, חוויה של פחד נוכח תזכורות של הטראומה יש בה הרבה הגיון שכן "למדנו" כי ייתכן ודבר זה או אחר יכול להזהיר אותנו מפני סכנה אפשרית מכיוון שהיה נוכח בזמן הפגיעה המקורית.

יש להניח שללא תגובות אלה לא היינו שורדים לא כפרטים ולא כמין האנושי.

מהן בעצם הפרעות חרדה?

ניקח כדוגמא את אחת מהפרעות החרדה – הפרעת פאניקה. אנשים הסובלים מהפרעה זו חוו לפחות התקף פאניקה אחד. בעת התקף פאניקה חווה האדם לכאורה ללא סיבה גלויה לעין, פחד קיצוני שהוא נוטה לפרש אותו לעתים אף כהתקף לב בשל הסימפטומים של הפחד שתוארו לעיל.

הפרעה הנלווית הרבה פעמים להפרעת פאניקה היא אגורפוביה, שהיא הפחד ממקומות פתוחים ("אגורה" משמעה שוק ו"פוביה" היא פחד). הפחד למעשה אינו מהמקום הפתוח עצמו אלא מהאפשרות שהתקף הפאניקה יתרחש במקום ציבורי, לא מוגן, לעיני כל או הרחק מעזרה רפואית זמינה. אגורפוביה מתבטאת בהימנעות מיציאה מהבית ובין הסובלים ממנה יש שלא יוצאים מביתם במשך חודשים ואף שנים. שערו בנפשכם עד כמה התנהגות זו פוגעת באיכות חייהם של האנשים הסובלים ממנה.

אך האם כל מי שחווה התקף פאניקה מפתח הפרעת פאניקה? בהחלט לא: השכיחות של הפרעת הפאניקה באוכלוסיה היא בין 3 ל5- אחוז (Salkovskis, 1998) ועם זאת, ישנם מחקרים המראים שבערך 35% מכלל הבוגרים שאינם סובלים מהפרעת פאניקה חווים התקף פאניקה אחד בשנה (Barlow, 2002).

ההבדל בין הראשונים והאחרונים לא נעוץ בהכרח בעוצמת התקפי הפאניקה, אלא בשוני בתגובות של שתי הקבוצות להתקף עצמו.

מתברר אם כן שמרבית האנשים שחווים התקף פאניקה ואינם מוגדרים כסובלים מהפרעת פאניקה. הם לומדים שכל שעליהם לעשות הוא לחכות שההתקף יעבור ולהמשיך בפעילותם כרגיל לאחר מכן. הם לא מבלים את חייהם בדאגה מפני ההתקף הבא והחשוב ביותר, לא מנסים לעשות שום דבר כדי להימנע מחווית הפאניקה וממקומות שבהם התקף הפאניקה התרחש בעבר. עמדה זו של קבלה ואי-הימנעות היא הגורם שקרוב לוודאי מונע מאותם אנשים שאמנם חווים התקפי פאניקה מעת לעת, מלפתח הפרעת פאניקה, חרדה חברתית או אגורפוביה.

אולם כאשר אנשים באופן נואש ונוקשה מנסים להימנע מלחוות התקף פאניקה בכל מחיר, מקדישים יותר ויותר מכוחותיהם למשימה זו, או דווקא אז הם נמצאים בסכנה משמעותית לפתח הפרעת פאניקה ויחד עמה הפרעות חרדה נלוות נוספות ודיכאון (מן הסתם בשל הפגיעה באיכות החיים שהיא תוצאה של פעולות ההימנעות מהתקפי הפאניקה).

במילים אחרות, מה שיוצר את ההפרעה בין השאר הוא ההחלטה של אדם להיאבק ברגשות של עצמו ולנסות למנוע אותם בכל מחיר.

הנה תיאור קצר של הפרעות החרדה השכיחות. אני מביאה אותו בין השאר כי אצל אנשים ששרדו טראומות ובמיוחד כאלה שהתרחשו בילדות או חזרו על עצמן, הפרעות אלה שכיחות ועוזר לדעת שלחוויות אלה שלעתים נשמרות בסוד מתוך מבוכה, יש שותפים רבים ואף פתרונות.

הפרעת פאניקה ואגורפוביה – הפרעת פאניקה (Panic Disorder) מאופיינת על ידי התקפי פאניקה חוזרים, פחד מפני תחושות גופניות הקשורות לעוררות של מערכת העצבים האוטונומית וחרדה תמידית מפני האפשרות שיתרחש התקף פאניקה נוסף שנמשכת לפחות חודש אחרי ההתקף האחרון והמלווה גם בהתנהגות בהתאם (ניסיונות שונים להימנע ממצבים שבהם ההתקף לכאורה יכול להתרחש).

בבסיס, הפרעת הפאניקה היא הפחד מלהרגיש פחד.

אגורפוביה היא התנהגות של הימנעות המופיעה כאשר אדם מנסה להימנע ממקומות (כמו קניונים, אולמות קולנוע, הימצאות הרחק מישובים עירוניים והשירותים הנלווים ועוד) שבהם אולי קיבלו בעבר התקף פאניקה או שלא היו רוצים להימצא בו במידה ויקבלו. החיים מנוהלים על ידי הפחד מלקבל את התקף הפאניקה וממה שעלול לקרות בעקבותיו.

כמעט ולא קיימים אנשים שסובלים מאגורפוביה ולא סובלים מהתקפי פאניקה.

פוביות ספציפיות (Specific Phobias) – מצבים של פחד מוגזם או בלתי הגיוני מחפצים, בעלי חיים או מצבים. מפגש עם גורם הפחד מעורר מייד פחד עז (עד כדי התקף פאניקה) ובדחף עז להימלט. אנשים מפחדים מדברים שיש בהם מרכיב של סכנה מיידית או אפשרות של סכנה כמו נחשים, עכבישים, סופות ברקים, גבהים, חרקים, שקעים חשמליים, כלבים ועוד.

למרות שאנשים הסובלים מפוביות מכירים בכך שהפחד שלהם מוגזם, הם מתאמצים מאוד להימנע ממפגש אם גורמי הפחדים שלהם. רוב האנשים האלה לא יפנו לטיפול והם מתאימים את חייהם כך שלא יפגשו או יפגשו כמה שפחות עם מה שהם מפחדים מפניו. לעתים עם זאת פחד כזה יתבטא במחיר חברתי או תעסוקתי (כמו להימנע מלעבוד בבניינים רבי קומות בגלל פחד גבהים או פחד ממעליות).

חרדה חברתית (Social phobia) – כוללת פחד מתמיד ומוגזם וכתוצאה ממנו הימנעות מפני מצבים הכוללים אינטראקציה חברתית או אפשרות לעמוד בביקורת בפני אחרים. אנשים הסובלים מחרדה חברתית מוטרדים מכך שאחרים שופטים אותם באופן שלילי ומפגינים עוררות פיזיולוגית גבוהה במצבים חברתיים. הם חווים הרבה פעמים חוסר יכולת לתפקד במצבים חברתיים שיכולה להיות אמיתית או להתקיים בדמיונם בלבד (אנשים אחרים לא יבחינו בשום בעיה מיוחדת). הם מודאגים גם מכך שאחרים יבחינו באי הנוחות שהם חווים והתגובות הפיזיולוגיות – הזעה, הסמקה, רעד וכד'.

שלא במפתיע, בהתאם לדפוס שכבר הצלחתם וודאי להבין, אנשים הסובלים מחרדה חברתית יעשו כל שביכולתם כדי להימנע מלקחת חלק במצבים חברתיים. אלו יכולים להיות לדבר בפני קהל, לדבר עם בני או בנות המין השני, מפגשים קבוצתיים, שיחות טלפון, מפגשים חברתיים ולעתים אף מנסיעה בתחבורה ציבורית, יציאה למקומות הומי אדם וכד'.

ככל שהמצבים מפניהם חרד האדם רבים יותר, כך הוא נמנע מיותר מצבים וסובל יותר כשהוא נאלץ בכל זאת לקחת בהם חלק.

מבין כל הפרעות החרדה זו השכיחה ביותר ונשים סובלות ממנה יותר מאשר גברים (Juster & Heimberg, 1998). החרדה החברתית מחמירה עם הזמן ויכולה להפוך לבעיה כרונית וללא טיפול מתאים. המחירים האישיים והחברתיים שלה גבוהים וביניהם: עבודה בעיסוק שאינו תואם את יכולתו האמיתי של האדם, נישואין לאדם הלא מתאים או הימנעות מוחלטת מכניסה לקשר זוגי, בדידות.

הפרעת הדחק הפוסט טראומטי (Post-Traumatic Stress Disorder) – מאפייניה העיקריים של PTSD מתרכזים בשלושה תחומים: חוויה מחדש של האירוע הטראומטי, הימנעות מתזכורות של הטראומה וחוויה תמידית של עוררות פיזיולוגית. כמו כן סובל האדם מדאגות רבות לגבי איומים שונים על ביטחונו האישי.

התחום הראשון של החוויה מחדש של הטראומה גורם למצוקה הרבה ביותר והוא כולל פלשבקים, סיוטים, מחשבות פולשניות ומצוקה רגשית בתגובה לתזכורות חיצוניות ופנימיות של האירוע הטראומטי (Jaycox, Foa & Moral, 1998).

התחום השני מדבר על התנהגות של הימנעות. אנשים הסובלים מPTSD- יתאמצו מאוד לא לחשוב על האירוע הטראומטי או מכל דבר שעלול להזכיר אותו במטרה לא לחוות את הרגשות השליליים הקשורים לטראומה. כמו בהפרעות חרדה אחרות, גם כאן ההימנעות יכולה להיות מאוד ספציפית או מאוד רחבה וכללית ובהתאם גם ההשפעות שנובעות ממנה על איכות החיים של האדם. למשל נפגעות אונס יכולות להימנע מגברים המזכירים את התוקף מבחינת מראה, מבטא, מוצא (אז מדובר בהימנעות יותר ספציפית) או שהן יכולות להימנע מגברים באופן כללי.

צורה נוספת של הימנעות המוכרת אצל הסובלים מPTSD- היא מעין קהות רגשית שמתבטאת בחוויה של ניתוק מאחרים וקושי להרגיש טווח רגיל של רגשות (היכולת להרגיש מצומצמת מאוד). אנשים מספרים שהם לא מסוגלים להרגיש הנאה בחיים, לבטוח ולהתקרב לאחרים.

העוררות הפיזיולוגית כוללת הפרעות בשינה, תגובת בהלה מוגברת (נבהלים בקלות מכל רעש), עצבנות, התפרצויות כעס ועוררות מוגברת (חוויה של עמידה מתמדת על המשמר). יש שבודקים כל הזמן את הסביבה כדי לבדוק אם אין משהו שמעמיד אותם בסכנה נוספת. עוררות פיזיולוגית מוגברת זו יכולה בקלות להגיע לידי התקף פאניקה מלא. PTSD היא היחידה עד כה שיש לה סיבה ברורה – האירוע הטראומטי. התסמינים המתוארים יכולים להופיע בסמוך לאירוע הטראומטי (בין שלושה עד שישה חודשים) אך גם שנים אחרי האירוע הטראומטי.

הפרעת החרדה המוכללת (Generalized Anxiety Disorder) – הפרעה זו מתאפיינת בדאגה מוגזמת בקשר למספר אירועים או פעילויות שמופיעה רוב הזמן.GAD מאובחנת ככזאת אם המצב נמשך למעלה משישה חודשים, האדם סובל ממצוקה ניכרת ותפקודו נפגע. היא כוללת ניסיונות בלתי מוצלחים להפחית את החרדה באמצעות דאגה. היא מלווה במתח גופני תמידי, חוסר מנוחה, עייפות, קושי להתרכז, עצבנות והפרעות בשינה.

התחלת ההפרעה לא בהכרח קשורה לאירוע שלילי כלשהו אך היא שכיחה יותר בתקופות של מתח. היא קשורה להצטברות של אירועים בחייו של אדם שהוא מרגיש שאין לו הרבה שליטה עליהם. הוא מתקשה להשלים עם חוסר השליטה ומוצא את עצמו דואג לגביהם מצד אחד ונמנע מהם עד כמה שניתן מצד שני.

ההפרעה הטורדנית-כפייתית (Obsessive-Compulsive Disorder) – ההפרעה כוללת אובססיות הן מחשבות, דחפים או תמונות טורדניים המעוררים רמה משמעותית של חרדה ונחווים כפולשניים, בלתי הגיוניים וגורמים למצוקה.

ברוב המקרים היא כוללת גם קומפולסיות שהן התנהגויות החוזרות על עצמן (כמו שטיפת ידיים חוזרת, בדיקת מכשירים ביתיים, דלתות, סידור של חפצים בצורה מסוימת ועוד) או טקסים מחשבתיים (חזרה על תפילות שלא למטרות דתיות, ספירה).

המטרה של ההתנהגותיות מהטקסים הקומפולסיביים היא לדכא, לנטרל או לשלוט בצורה כלשהי במחשבות האובססיביות שגורמות לחרדה רבה. יש מאחוריהם אמונה שהעיסוק בהם ימנע אסון.

לOCD- יכולות להיות דרגות שונות על פי המידה בה היא מפריע למהלך החיים התקין של האדם. במצביה הקיצוניים יכול האדם לבלות שעות רבות ביום בביצוע הטקסים עד שלא נשאר לו זמן לשום דבר אחר.

בשונה מהמחשבות והדאגות של הפרעת החרדה המוכללת, כאן התכנים של המחשבות לא מציאותיים, לא הגיוניים ולעתים קרובות מוזרים למדיי.

למרבית בני האדם יש מחשבות פולשניות כאלה מעת לעת ועם זאת לאנשים הסובלים מOCD- קשה יותר להיפטר מהחרדה והמצוקה הנלווית למחשבות הללו. התגובה של אנשים אלה לאותן מחשבות לכן דומה לתגובה של אדם הסובל מפוביה אלא שבמקרה שלו הדבר שממנו הוא מפחד הן המחשבות שלו עצמו.

מרבית האנשים הסובלים מהפרעה מבינים שהטקסים שלהם מוגזמים ובלתי הגיוניים ועדיין הם ממשיכים לעסוק בהתנהגויות אלה כי תפקידן להפחית את החרדה ולשלוט במחשבות הבלתי רצויות.

ייתכן ואנשים הסובלים מההפרעה מפתחים רמות חרדה גבוהות מאדם רגיל החווה את אותן מחשבות אך יש כיום סברה כי עצם המאמץ להיפטר מאותן מחשבות ורגשות המתעוררים בעקבותיהן, מגביר את החרדה. הולכות ונצברות היום הראיות לכך שהניסיון לא לחשוב ולא להרגיש דברים מסוימים יוצר בדיוק את הדבר ההפוך – הוא מגביר אותם (Hayes et al., 1996; Wegner, 1994).

מה משותף להפרעות החרדה השונות?

התקפי פאניקה- למרות שאלה מאפיינים בעיקר אנשים הסובלים מהפרעת פאניקה, הרי שהם עלולים להופיע אצל הסובלים מכל שאר הפרעות החרדה (PTSD, חרדה חברתית, פוביות שונות) כאשר רמת החרדה עולה עד כדי התקף פאניקה.

הנטייה להימנע ולהימלט מלהרגיש פחד וחרדה מאפיינת אף היא את כל הפרעת החרדה. ההבדלים הם בסוג הבריחה, אך התפקיד של הבריחה זהה: לסלק את הפחד והחרדה ולצאת מהמצב שגורם לחוות את הפחד או חרדה.

הבעיה המרכזית בכל הפרעות החרדה אם כן היא ניסיונות עיקשים ובלתי גמישים להימנע מלוות חרדה.

אז איפה הבעיה?

הבעיה מסתבר היא לא בפחד עצמו או בחרדה, הבעיה היא בכל הדברים שאנשים עושים כדי להימנע מלהרגיש אותם.

ההימנעות במקרים רבים גובה מחיר כבד במונחים של איכות החיים של האדם, ההערכה העצמית שלו, האפשרות שלו לממש את עצמו ולהרגיש שהוא חי את חייו על פי בחירותיו, שהוא חופשי לבחור. הפחד פוגע פגיעה קשה בחופש הבחירה שלנו.

אם כן, חרדה ופחד הופכים להיות בעייתיים (או להיות מוגדרים כהפרעה) כאשר האדם:

  • מסרב לחוות את החרדה והפחד.
  • עושה באופן קבוע מאמצים כדי להימנע, לדכא ולברוח מרגשות אלה, ממחשבות הקשורות אליהם והנסיבות שבהן הם עשויים להופיע.
  • מקדיש כמות עצומה של זמן ומאמץ למאבק עם החרדה והפחד במחיר של פעילויות ומטרות חיים חשובות אחרות.

כך שהפתרון שאותו מנסה האדם ליישם, הופך לבעיה עצמה: הניסיונות לשלוט ברגשות הם אלו שיכולים להפוך פחד נורמלי להפרעה.

שליטה באופן כללי פירושה לצוות, להגביל, להורות או לפקד על ההתנהגות של מישהו או משהו. מעצם הגדרתה, שליטה היא משהו שדורש כוח ומאמץ.

שליטה רגשית מוגדרת כפעולות שאנו עושים כדי לקבוע אילו רגשות יהיו לנו, מתי נרגיש אותם ואיך נחווה ונבטא אותם (Gross, 2002). להיות חברותי כלפי אדם שאנחנו לא ממש מחבבים יכולה להיות דוגמא של שליטה רגשית.

שליטה רגשית כשלעצמה היא דבר חיובי, כל עוד היא נעשית במידה ולא מפריעה למימוש של מטרות חיים חשובות ולפעילויות המשמעותיות לנו.

באילו נקודות אנחנו יכולים לשלוט ברגשות?

אין לנו דרך לשלוט ברגש עצמו. הרגשות לא מגיעים עם מתג כיבוי והדלקה. נסו עכשיו לייצר רגש של שמחה או עצב (לא על ידי חשיבת מחשבות שמחות או עצובות אלא ישירות). הדבר בלתי אפשרי. אין לנו גישה ישירה לרגשות גם אם יש לנו יכולת ליצור אירועים פנימיים בעזרת מחשבות או דמיון שבכוחם לייצר רגשות.

במה אם כן אנחנו יכולים לשלוט? אנחנו יכולים להפעיל אסטרטגיות שונות כדי להשפיע על מה שקורה לפני שהרגש מופיע. למשל לבחור לקחת חלק או להימנע ממצבים שגורמים לרגשות מסוימים להופיע, להתרכז או להתעלם מתחושות גופניות או רמזים בסביבה שלנו שיכולים לעורר את הרגשות, בבחירה להתייחס למידע שיכול לעורר רגשות באופן מסוים (אם נגיד על משהו "זה נורא", "אני לא יכולה לסבול את זה" הרגש יהיה בהתאם ואם נגיד "אני יכולה להתמודד עם זה" או "יכול להיות יותר גרוע" הרגש יהיה שונה).

אחרי שהרגשות הופיעו, אנחנו משתמשים באסטרטגיות אחרות, כגון לקחת הפסקה למנוחה, תירגול של הרפיה, נשימות עמוקות, מדיטציה או לעשות משהו נעים.

אין שום רע באסטרטגיות הללו כל עוד משתמשים בהן בצורה גמישה המתחשבת בהקשר שבו הן מיושמות.

במקרה של הפרעות חרדה, הניסיונות לשלוט ברגשות מקבלים דפוס נוקשה, לא גמיש ומתמקדים בניסיון להפחית את המרכיבים החשיבתיים, ההתנהגותיים והפיזיולוגיים של פחד וחרדה. הם טכניקות אישיות ופרטיות שאדם מיישם שכוללות הדחקות מסוגים שונים, הכחשה, הימנעות וניסיונות לברוח מכל מה שעשוי לעורר רגשות אלו. עבור אדם עם הפרעת חרדה, פחד וחרדה הם לא רגשות נורמליים ופונקציונאליים. הם אירועים רגשיים רעים שיש לשלוט בהם בכל מחיר.

כיום ידוע שניסיונות לברוח מרגשות בלתי נעימים אינם מצליחים בסופו של דבר והתוצאה היא תגובת נגד, כלומר דווקא התגברות של אותם הרגשות עצמם (Rotunda ,Craske, Miller & Barlow, 1990).

ההבדל בין שליטה בדברים מחוצה לנו לעומת דברים בתוכנו

במקרים רבים זה יעיל וטוב לשלוט בנסיבות חיצוניות בלתי נעימות ואז אנו מפעילים את גופנו הלכה למעשה כדי לחולל את השינוי. פעולה כזאת היא טובה ויש לה השפעה חיובית על חיינו, בדרך כלל.

למשל, לשלוט בפחד על ידי תגובה הולמת למצב מאיים זה פתרון שעובד ומאוד מומלץ. אם ראית שמגבת שהיתה מונחת בסמוך לכיריים דולקים התלקחה, הבהלה שלך וודאי תאיץ בך לעשות מעשה כדי לכבות את האש במהירות. אדישות במקרה כזה לא היתה במקום.

מתי זה לא עובד? ראשית, כאשר הניסיונות לשלוט בחרדה הופכים לדרך חיים במקום משהו שמאפשר את החיים.

כשאדם חווה חרדה שלא בנוכחות של איום או סכנה ומתנהג כאילו החרדה היא הסיבה לסבלו, יש לו בעיה. הבעיה מתגברת כשהוא מתחיל לשכנע את עצמו שהוא אינו מסוגל לעשות דבר זה או אחר או להיות מה שהוא רוצה להיות, בגלל שהוא חרד.

כאמור, אין לנו דרך לשלוט ברגשות. אנחנו לא יכולים להפחית או להגביר אותם ישירות. אנשים רבים שמגיעים לטיפול בגלל הפרעות חרדה באים בדעה שיש להדביר את החרדה, שהיא משהו רע. וכמו כל דבר רע אחר בחיים, עלינו לעשות מאמץ כדי לסלק אותה או כדי להימנע ממצבים בהם היא מופיעה. אולם אנשים לא יכולים לבחור לא להרגיש. הם כן יכולים לשלוט במה שהם עושים כשהם מרגישים את הרגשות.

מחקרים מצביעים על כך ששיטות שמנסות להסיח את הדעת, לדכא או למסך את החוויה הרגשית לא מפיקות תועלת בטווח הארוך ואף גרוע מכך – מאמצים אלה פוגעים גם ביכולת לחוות רגשות חיוביים. התוצאה בסופו של דבר היא יותר חרדה ולא פחות (אשר מן הסתם תעורר עוד מאמצים לשלוט בה).

מה רע בלברוח?

נתחיל בזה שזה לא רע, אם זה עוזר. אך האם עוזר לנו לברוח מהרגשות של עצמנו?

אם המטרה שלנו בסופו של דבר היא לחיות חיים מלאים ובעלי משמעות, למלא אותם בדברים שחשובים לנו, עוזר לשקול את השימושיות של הבריחה לאור שיקולים אלה, קודם כל.

השליטה הרגשית הופכת להיות בעייתית בשני מצבים: כשהיא לא עובדת או כשאין בה צורך. השליטה הרגשית פועלת מתוך המוטו "עלי להרגיש ולחשוב משהו אחר ממה שאני מרגיש או חושב כרגע". בהמשך לכך, אדם יכול לחשוב "כדי לעשות משהו שאני רוצה לעשות, עלי תחילה לחשוב ולהרגיש אחרת ממה שאני חושב ומרגיש עכשיו". התוצאה היא וויתור על עשיה שחשובה לאותו אדם.

גישת ACT מנסה לחבל בניסיונות הנוקשים והבלתי גמישים הללו לשלוט ברגשות. היא עושה זאת על ידי טיפוח של גמישות, נכונות להתנסות ולפעול "עם מה שיש", פתיחות אל החוויה האנושית באשר היא ולאו דווקא עיסוק באופן שבו אנו שופטים חוויה זו (הן לחיוב והן לשלילה). כאשר מתאפשרת חוויה מלאה של הרגשות נוצרת גם ההבנה שהשליטה בהם אינה נחוצה במרבית המצבים.

עמדה זו של קבלה (Acceptance) באופן פרדוכסלי משחררת את בני האדם לפעול ולהשתמש בידיהם וברגליהם כדי לשלוט באופן שבו הם חיים את חייהם – במה שהם עושים – בהתאם למטרות שהציבו לעצמם גם אם זה אומר לחוות מדי פעם רגשות ומחשבות של חרדה או היבטים נוספים של חיי הרגש (זיכרונות, גם הקשים, היסטוריה, תחושות גופניות).

הוויתור על השליטה איפשר לאנשים להרגיש שהם קיבלו שליטה וכוח.

גישה טיפולית זו אינה שואפת לשחרר את האדם מהסימפטומים. זו אינה המטרה. המטרה היא לעזור לאדם לנוע לכיוון של המטרות שהציב לעצמו בחייו כך שיהיו משמעותיים בעיניו.

הימנעות התנסותית (Experiential avoidance)

סבל הוא כאב + אי קבלה (Linehan, 1993). מה שהופך כאב נפשי לסבל היא האי-קבלה של כאב כזה. אנחנו חיים בחברה המערבית שמאדירה את האושר, הFeelgoodism- . אידיאולוגיה זו עומדת מאחורי ההתייחסות לכאב נפשי כאל דבר נורמלי, שיש לסלקו כדי לחיות טוב. אנשים חיים עם אמונה שלחיות טוב = לא להרגיש כאב. אך כאב הוא חלק מהיותנו חיים. גישה אחרת בדבר לגיטימיות של כאב בחיינו מגיעה מהמזרח הרחוק ומתחילה לתפוס יותר ויותר מקום גם בגישות טיפוליות בנות זמננו.

כאב הופך לסבל כשאיננו מוכנים לקבל את תגובתנו הרגשית לאירועים מכאיבים בחיינו. כשאנחנו מסרבים לקבל את רגשות הפחד והחרדה שלנו ונאבקים כדי להיפטר מהם, הכאב של חרדה נורמלית יכול להפוך לסבל הקשור להפרעות חרדה.

הנה כמה שיטות שבהן אנשים משתמשים כדי להימנע מלהרגיש פחד וחרדה:

סוגים שונים של הימנעות

הימנעות היא לא לעשות דברים שגורמים לנו לחוות מחשבות ורגשות שקשורים לחרדה. כל תגובה שדוחה את תחילתו של אירוע בלתי נעים או מונעת את המגע שלכם עם אירוע בלתי נעים.

הדבר יכול להתבטא ב – הימנעות ממצבים או אירועים שבהם החרדה צפויה להופיע ויהיה קשה להימלט מהם; לשמור על ערנות מוגברת לסימנים של סכנה; לעשות סדר, לנקות, לשמור על סימטריה של חפצים; עיסוק בפעילות פיזית מאומצת עד תשישות; לישון יותר מדי או לאכול יותר מדי; נטילת תרופות נגד חרדה ודיכאון; שתית אלכוהול ושימוש בסמים; הסחה בעזרת עיסוקים שונים; ועוד רבות שלא הוזכרו כאן.

סוגים שונים של בריחה

זו בריחה מכל דבר שגורם לכם לחוות רגשות מכאיבים או לחשוב מחשבות בלתי נעימות. אלו תגובות מסוגים שונים שמפסיקות חוויה בלתי נעימה.

הדבר יכול להתבטא ב – לעזוב מצבים (כמו מקום העבודה, מקום בילוי); ציות מוגזם לחוקים וכללים כדי לעשות שדברים יהיו "בסדר"; שימוש באלכוהול, סמים ותרופות כדי לברוח מכאב נפשי; לקבל על עצמך את תפקיד "החולה"; לדכא מחשבות ורגשות הקשורים לאירועים הטראומטיים; הסחות; חלימה בהקיץ או ניתוק מעצמך או מהעולם כדי להימלט מרגשות ומחשבות מעוררי חרדה.

הימנעות התנסותית היא הנטייה לעסוק בפעילויות שנועדו לשנות את השכיחות, המשך או הצורה של אירועים פנימיים בלתי רצויים (מחשבות, רגשות, תחושות גופניות וזיכרונות) ומצבים שגורמים להם להופיע (Hayes, 2004, Hayes et al., 1994).

להימנעות התנסותית יש פוטנציאל של הרס עצמי שכן היא כרוכה במחירים כבדים ומשמעותיים. ההימנעות הכבדה ביותר היא התאבדות, המייחדת את המשתייכים למין האנושי בלבד (Hayes, Strosahl & Wilson, 1999) – לא מוכרת תופעה כזאת אצל בעלי חיים גם נוכח סבל רב.

מרבית הסובלים מהפרעות החרדה לא יפנו לכיוון זה, הם רק יחיו בעולם בלי באמת לקחת בו חלק. למתבונן מהצד נראה שהאדם הנמנע שואף לא להיות חלק מהעולם הזה אך אין זה כך באמת. אנשים הסובלים מהפרעות חרדה מאוד רוצים לחיות חיים מלאים ורבי משמעות. הם רק לא מוכנים לקחת איתם את החרדה שלהם ולצאת לדרך.

הפרעות חרדה הן למעשה הימנעות התנסותית וזאת כי אדם הסובל מהן:

  • לא מקבל את המציאות שבה הוא אכן חווה רגשות מסוימים, חושב מחשבות מסוימות, נזכר בדברים מסוימים או חווה תחושות פיזיות מסוימות וכד'.
  • לא מוכן להיות מחובר לרגשות, מחשבות, זיכרונות, התנהגויות ותחושות גופניות אלו כמו שהן.
  • עושה צעדים מכוונים כדי לשנות את צורתן ושכיחותן של נסיבות שיוצרות את ההתנסויות הללו ו-
  • עושה את הנ"ל בצורה בלתי גמישה גם במחיר אישי משמעותי.

שיטת ACT עושה שימוש רב במטפורות ומשלים. המשל הבא מתאר את הרעיון שנאמר קודם:

אדם מצא גולם של פרפר יפיפה והביא אותו הביתה כדי לעקוב איך הפרפר מגיח מתוך  הגולם. יום אחד נפתח פתח קטן בגולם והאדם ישב שעות מול הגולם והסתכל כיצד  הפרפר נאבק לצאת מתוכו דרך החור הקטן. לפתע הפסיק הפרפר את מאמציו ונראה היה  שאין לו כוח להמשיך. הוא היה תקוע.

רחמיו של האדם נכמרו. הוא לקח מספריים וחתך את שארית הגולם. הפרפר יצא בקלות  אך גופו היה נפוח וכנפיו היו קטנות ומכווצות. האדם המשיך לצפות בפרפר וציפה  שבכל רגע יפתחו הכנפיים היפות ויתמכו בגוף, שיתכווץ עם הזמן. אך דבר מכל אלה  לא קרה! למעשה, הפרפר הקטן בילה את שארית חייו בזחילה כשהוא גורר אחריו את  גופו הנפוח וכנפיו המכווצות. הוא מעולם לא היה מסוגל לעוף.

מה שהאדם בנדיבותו וחפזונו לא הבין זה שהגולם המגביל והמאבק שנדרש מהפרפר כדי  לצאת מבעד לפתח הצר היה דוחף את הנוזל מתוך גופו הנפוח לתוך כנפיו כך שיהיה  מוכן לעוף אל החופש מהגולם שלו. חופש ומעוף באים רק אחרי מאבק. על ידי מניעת  המאבק מהפרפר הוא מנע ממנו בריאות.

באופן דומה, הימנעות מחווית החרדה עוזרת להפחית את החרדה בטווח המיידי אך הדבר משפיע רק באופן זמני. ההימנעות מנציחה את החרדה היות והיא מתגמלת את האדם על אי התמודדות ובהדרגה גוזלת ממנו עוד ועוד התנסויות חיים משמעותיות.

אז מה עושים?

עושים! ACT מעודדת פעולה, כפי שנאמר בפתיחת המאמר. וותרו על המאבק המכוון לשנות את מה שאינכם יכולים לשנות (קרי את רגשותיכם ומחשבותיכם) והתחילו לקדם את מה שבאמת חשוב לכם בחיים, היכן שהשינוי אפשרי. אתם לא יכולים להיאבק נגד עצמכם ולנצח.

נסו לחשוב על רעיון הקבלה העצמית, על כל המשתמע מכך. ומה בכל זאת משתמע מכך?

ראשית, חשוב להבין שקבלה ונכונות לחוות את עצמכם ואת החיים כמו שהם הם גישה, לא רגש או מחשבה.

קבלה קשורה קשר הדוק להחלטה ליצור קשר עם המחשבות, הרגשות וההתנסויות שאתם עוברים בחיים באופן מלא וללא הגנות. זה לפעול בעולם עם הרגשות שלכם, לא לפעול בגלל הרגשות או למרות הרגשות.

אי אפשר ללמד קבלה עצמית על ידי הסברים תיאורטיים, יש לחוות אותה. היא מובנת דרך התנסות ישירה בחיים, לא פחות ולא יותר.

להיפתח להתנסויות שלכם זה ללמוד לא להיות שיפוטיים כלפיהן – לקבל את הדברים כמו שהם מבלי לחשוב איך הם "צריכים" להיות.

גישת קבלה כוללת גם בסופו של דבר הכרה והתחברות לדרך שבה חייתם את חייכם עד לרגע זה ובדרך הזו אולי היה לא מעט כאב ואז להחליט לנהוג אחרת, על פי הערכים שלכם.

לבסוף, חשוב להדגיש שקבלה אינה וויתור. יש להבחין בין קבלה פסיבית לקבלה אקטיבית. בתפילת השלווה נאמר: " אלי, תן לי את השלווה לקבל את הדברים אשר אין ביכולתי לשנותם, אומץ לשנות את הדברים אשר ביכולתי ואת התבונה להבחין בין השניים."

קבלה פסיבית היא לא לשנות את מה שניתן לשנות.

קבלה אקטיבית היא לוותר על המאבק עם מה שלא ניתן לשלוט בו, כמו רגשות ומחשבות. במקום זה היא מביאה את האדם להכיר ולהרגיש אותם בצורה מלאה ולא שיפוטית. זו הנכונות לחוות מחשבות, רגשות, מצבים שהתרגלתם לברוח מהם עד כה. זהו ללא ספק צעד אמיץ שיש בו בחירה בעצמכם, כמו שאתם ובחיים כפי שהייתם רוצים שהם יהיו.

מקורות

 Barlow, D. H. (2002). Anxiety and Its Disorders: The Nature and Treatment of Anxiety and Panic. The Guilford Press: New York. (Book, Resource Room: Alphabetical).

Craske, M. G., Miller, P. P., Rotunda, R., & Barlow, D. H. (1990). A descriptive report of features of initial unexpected panic attacks in minimal and extensive avoiders. Behaviour Research and Therapy, 28, 395-400..

Eifert, G.H. and Forsyth, J.P. (2005) Acceptance & Commitment Therapy for Anxiety Disorders: A Practitioner's Treatment Guide to Using Mindfulness, Acceptance, And Values-Based Behavior Change Strategies. New Harbinger .

Gross, J.J. (2002). Emotion regulation: Affective, cognitive, and social consequences. Psychophysiology, 39, 281-291.

Hayes, S. C., Strosahl, K. D., & Wilson, K. G. (1999). Acceptance and commitment therapy: An experiential approach to behavior change. New York: Guilford Press.

Hayes, S. C., Wilson, K. G., Gilford, E. V., Follette, V. M., & Strosahl, K. (1996). Experiential avoidance and behavioral disorders: A functional dimensional approach to diagnosis and treatment. Journal of Consulting and Clinical Psychology, 64, 1152-1168.

Hayes, S., Follette, V., & Linehan, M. (Eds.). (2004). Mindfulness and acceptance: Expanding the cognitive-behavioral tradition. New York: Guilford Press.

Hayes, S.C., Jacobson, N.S., Follette, V.M. & Dougher, M.J. (1994). Acceptance and change: Content and context in psychotherapy. Reno, NV: Context Press.

Jaycox, L. H., Foa, E. B., & Morral, A. R. (1998). Influence of emotional engagement and habituation on exposure therapy for PTSD. Journal of Consulting and Clinical Psychology, 66, 185-192.

Juster, H. R., & Heimberg, R. G. (1998). Social phobia. In A. S. Bellack &M. Hersen (Eds.), Comprehensive clinical psychology (Vol. 6, pp. 475-498). Oxford: Pergamon.

Linehan M.M. (1993), Cognitive-Behavioral Treatment of Borderline Personality Disorder. New York: Guilford Press.

Salkovskis P.M. (1998). Psychological approaches to the understanding of obsessional problems. In Obsessive-Compulsive Disorder: Theory, Research, and Treatment, ed. RP Swinson, MM Antony, pp. 33-50. New York: Guilford

Wegner, D. M. (1994). Ironic processes of mental control. Psychological Review, 101, 34-52.


תגובות

להתיידד עם הפחד: גישת Acceptance and Commitment Therapy בהתמודדות עם פחדים וחרדות — 3 תגובות

  1. תודה על המאמר המקיף. אני יודע מה זה CBT אבל לא הכרת את שיטת ACT לפני כן.
    אני סובל מחרדה חברתית ועוד כמה דברים… נמצא עדיין בשלב של קריאה והבנה וטרם החלטתי אם להגיע לטיפול התנהגותי, תרופתי או שילוב של השניים שמסתמן כדבר הנכון בשלב זה.

השאר תגובה

אתר זה עושה שימוש באקיזמט למניעת הודעות זבל. לחצו כאן כדי ללמוד איך נתוני התגובה שלכם מעובדים.