מבוסס על A Structural Model Of Dissociation by Kathy Steele M.N., C.S, Onno van der Hart Ph.D., and Ellert R. S. Nijenhuis, Ph.D.
העניין שהתעורר בסימפטומים דיסוציאטיביים והפרעות דיסוציאטיביות בשלהי המאה ה-20 התאפיין בבלבול גובר באשר למהות הסימפטומים השייכים או שאינם שייכים לתחום הדיסוציאציה. לדוגמא, הועלו תהיות בנוגע למצבים כמו שקיעה במחשבות (absorption) וחלימה בהקיץ (imaginative involvement) באם גם הם מהווים תופעות דיסוציאטיביות; האם הסימפטומים הדיסוציאטיביים הם רק שליליים בטבעם – כלומר כאלה המהווים ליקויים, כגון העדר זיכרון (אמנזיה), העדר חוויות סנסומוטוריות והעדר אפקט. (Nijenhuis & Van der Hart, 1999; Van der Hart et al., 2000).
כמו כן קיים בלבול בקשר להיות הדיסוציאציה קשורה רק לתופעות נפשיות כמו אמנזיה ודה-פרסונליזציה ולא לתיפקודים סנסומוטריים ובהקשר לכך האם בצדק לא כוללת הקטגוריה של הפרעות דיסוציאטיביות ב- DSM-IV הפרעות דיסוציאטיביות של תנועה ותחושה (שקיבלו הגדרה חדשה כהפרעות קונברסיביות ב-ICD-10.
שאלות נוספות נוגעות להיות הפרעת הדחק הפוסט טראומטית (PTSD) בעיקר הפרעת חרדה או שמא יש לראות בה הפרעה דיסוציאטיבית וכן בשאלה באם הפרעת הזהות הדיסוציאטיבית היא תוצאה של טראומה או שהינה הפרעה יטרוגנית (שמקורה בגישת המטפל, הערת המתרגמת).
דיסוציאציה נסקרה מזוויות ראיה שונות – כסימפטומטולוגיה, כתהליך, כמבנה נפשי, כליקוי של האגו וכמנגנון הגנה פסיכולוגי. לא פעם הכותבים בנושא לא מצהירים בבירור על טיב השקפתם ונוטים לערבב כמה גישות תוך יצירת סתירות פנימיות ובלבול. השקפות אלה לא בהכרח מוציאות זו את זה, אך יש מגבלות מסוימות לכל אחת והעדר הדיוק בשימוש בהן יכול להוביל לעמימות בנוגע למושג הדיסוציאציה.
בלבול זה נובע במקרים רבים מהעדר בהירות מושגית לגבי המושג / המונח דיסוציאציה. בשלהי המאה ה- 19 זכה המונח דיסוציאציה לפופולריות זהה לזו של היום, לפחות בפסיכיאטריה הצרפתית אך היתה הסכמה גדולה הרבה יותר באשר למשמעותו – פיצול של התודעה או האישיות. המשגה בסיסית וברורה זו אבדה בתקופתנו במה שנוגע לסימפטומים ולתהליכים בבסיסה של דיסוציאציה.
אנו טוענים להלן שקיימות סיבות טובות לכך שדיסוציאציה של האישיות היא התיאור המדויק והברור ביותר של דיסוציאציה, הכולל בתוכו מגוון של השקפות על דיסוציאציה. מסיבה זו אנו מביאים כאן תיאור של מודל סטרוקטוראלי של דיסוציאציה שנובעת מטראומה של האישיות, המבוססת על עבודתו החלוצית של פייר ז'אנה ועל זו של הפסיכיאטר הצבאי מתקופת מלחמת העולם הראשונה, צ'ארלס סמואל מיירס. אנו משלבים את השקפותיהם עם התיאוריות המודרניות המבוססות על גישות תיאורטיות ומחקר אמפירי מתחומי הנאורוביולוגיה והפסיכולוגיה.
המודל הסטרוקטוראלי של דיסוציאציה מספק טקסונומיה ברורה של הדיסוציאציה במונחי סימפטומים שליליים, חיוביים, פסיכופורמיים וסומטופורמיים – שמספקת לתיאורטיקנים ולחוקרים בסיס משותף ללימוד הדיסוציאציה ומאפשרת לקלינאים לאבחן ולטפל בהפרעות הקשורות לטראומה הממוקמות על רצף לוגי. אלו לא ידונו כאן, אך יוצגו במאמר המשך.
הסטנדרט הנוכחי של הטיפול בהפרעות הקשורות בטראומה, כולל הפרעות דיסוציאטיביות מורכבות, משתמש במודל טיפולי הממוקד בשלבים – Phase-oriented trauma treatment.
.(Loewenstein, 1994; Van der Hart, 1995 & cf. Brown, 1998; Herman, 1992; Horevitz)
טיפול בטראומה הממוקד בשלבים החל את דרכו בעבודתו החלוצית של פייר ז'אנה (1898), שפירט את שלבי הטיפול הבאים: (1) ייצוב והפחתת סימפטומים; (2) טיפול בזיכרונות טראומטיים ו- (3) אינטגרציה או אינטגרציה מחדש ושיקום של האישיות. בהסתמך על השקפתו של ז'אנה, המטרות של כל שלב טיפולי יכולות להתבטא במונחים של פעולות מנטליות המכוונות להתגבר על פוביות ספציפיות שמשמרות ומונעות אינטגרציה (1904, 1919). קרוב לוודאי שפוביות אלה נובעות מחלוקה/ות דיסוציאטיבית/יות המקבילה למערכת הגנות שנוצרה כחלק מהאבולוציה לצורך הישרדותו של הפרט ומערכות השומרות על חיי יומיום נורמליים והישרדות של כל המינים. דיסוציאציה נוצרת, נשמרת ומוגברת באמצעות תהליכים שנמצאים בקשרי גומלין הדוקים ביניהם, ביניהם כשל של היכולות האינטגרטיביות, התניה קלאסית ולמידה אסוציאטיבית (Nijenhuis, Van der Hart & Steele, 2000). פוביות מתבטאות לאורך ספקטרום ההפרעות הפוסט-טראומטיות, החל מהפרעת העקה הקיצונית (Disorders of Extreme Stress או DES), הפרעת הדחק הפוסט טראומטי הפשוטה (PTSD), אמנזיה דיסוציאטיבית פשוטה, הפרעת PTSD מורכבת (או הפרעות של עקה קיצונית) והפרעות דיסוציאטיביות מורכבות כמו ההפרעה הדיסוציאטיבית נטולת ההגדרה: (DDNOS) או Dissociative Disorder Not Otherwise Specified והפרעת הזהות הדיסוציאטיבית: DID או Dissociative Identity Disorder. הפוביה המרכזית היא במהותה הימנעות קיצונית מההכרה המלאה בטראומה והשפעתה על חייו של האדם. התגברות על פוביה זו ועל אלו המופיעות בעקבותיה היא חיונית לשם טיפול מוצלח. לפיכך, הטיפול כולל:
התגברות על פוביות מפני הקשר עם המטפל (כלומר הפחד של מטופל להתייחס למטפל במידה מסוימת של אמון ומפני יצירת התקשרות רגשית), פוביות מפני האישויות הדיסוציאטיביות, מפני תכנים נפשיים (כלומר הפחד והבושה של המטופל לגבי מחשבותיו, רגשותיו, תחושותיו, משאלותיו, הפנטזיות שלו והצרכים שלו) – בשלב 1;
התגברות על הפוביה מפני זיכרונות טראומטיים הנמצאים תחת דיסוציאציה (Janet, 1904) ופתרון ההתקשרויות הלא בטוחות אל המתעלל/ים – בשלב 2;
התגברות על הפוביות מפני החיים הנורמליים, שינוי, נטילת סיכונים בריאים ואינטימיות – בשלב 3.
אנו מציגים תיאור קצר של המודל הסטרוקטוראלי שלנו של דיסוציאציה וגישה כוללנית לטיפול בהפרעות דיסוציאטיביות מורכבות (Van der Hart, 1999 & Nijenhuis).
המודל הסטרוקטוראלי של דיסוציאציה A structural model of dissociation
קיים קשר בין רמת הטראומטיזציה ומורכבות הדיסוציאציה שנגרמה על ידי טראומה. כחלק מהמשגת קשר זה אנו מתבססים כנקודת התחלה על העבודה המוכרת למעטים אך החשובה שנעשתה סביב נושא ההלם קרב בצרפת בין השנים 1914-1918, על ידי צ'ארלס סמואל מיירס (1940). מיירס מתאר צורה בסיסית של דיסוציאציה הנובעת מטראומה שנצפתה אצל חיילים נפגעי הלם קרב במלחמת העולם הראשונה, במונחים של התחלפויות בין מה שקרוי Emotional Personality (EP) המקובעת לטראומה ולחוויות המנותקות לבין מה שנקרא Apparently Normal Personality (ANP) שמקובעת להימנעות מהטראומה המתבטאת בניתוק, העדר תחושה ואמנזיה חלקית או מלאה. במודל הסטרוקטוראלי שלנו של הדיסוציאציה, הפיצול של האישיות הקדם-טראומטית ל- ANP וEP מייצג את הדיסוציאציה הראשונית. הפרעות הקשורות לטראומה כגון הפרעת העקה האקוטית (acute stress disorder), הפרעה פוסט טראומטית פשוטה (PTSD) ואמנזיה דיסוציאטיבית – ניתן לראות בהן הפרעות הכוללות דיסוציאציה ראשונית.
הדיסוציאציה מתפתחת קרוב לוודאי לאורך מערכות שניבנו במהלך האבולוציה לשם הישרדות רגשית של מערכות התנהגותיות (Panksepp, 1998) אשר חלק מהן הגנתיות בטבען וקשורות להישרדות של הפרט כשהוא נמצא תחת איום מיידי ואחרות, העוסקות בחיי יומיום והישרדות המין כולו. מערכות הפעלה רגשיות כוללות (תת) מערכות הגנתיות שנועדו להגיב תחת איום, התקשרות רגשית, חברותיות, חקירת הסביבה, משחק, שליטה באנרגיה (שינה וערות, צריכת מזון וכד'), רבייה ופונקציות של טיפול באחרים.
ה-EP מייצג מנגנון הגנה תוצר האבולוציה המאופיין בקיבעון על פעולות מסוימות נוכח איום עז על שלמות הגוף. התנהגויות ההגנה המולדות כוללות את זעקת הפרידה separation cry – (הקשורה להתקשרות לדמות המטפלת), עוררות יתר, בריחה, קיפאון, העדר תחושה / אובדן תחושת כאב, לחימה, כניעה, מצבי החלמה, כולל טיפול בפצעים ומנוחה. במהותו,EP מתאפיין בנסיגה נוקשה קיצונית של שדה המודעות, כלומר מיקוד קשב מצומצם, שמרוכז קודם כל בתפיסת הטראומה, חוויה וחוויה מחדש שלה ומיוחסת לאירוע הנוכחי. כך יתבטאו אצל ה-EP כל אחד או שילוב של דפוסי הגנה אלה (Nijenhuis, 1999). כמו כן, תהיה לו נטייה לפתח ייצוג עצמי פשוט או משוכלל ואוטונומי.
ה- ANP נבדל מהאישיות הטרום טראומטית בכך שהוא מורכב ממצבים דיסוציאטיביים מורכבים שנמנעים מהחוויות הטראומטיות והם פוביים ביחס לזיכרונות הטראומטיים (וביחס לEP – המייצג אותם). ה- ANP ממלא פונקציה של ביצוע המטלות היומיומיות הדרושות לקיום: התקשרות, וויסות אנרגיה, רבייה וגידול ילדים, סוציאליזציה, משחק וחקר הסביבה. הימנעות מהטראומה תהפוך את התפקוד היומיומי לאפשרי יותר מכיוון שפלישה של הטראומה וה- EPים הקשורים אליה תפריע למטלות היומיום.
כשהטראומה מציפה יותר ויותר לאורך זמן ו/או מתמשכת, ייתכן ויתרחש פיצול נוסף של ה-EP, תופעה שקראנו לה דיסוציאציה שניונית. ייתכן ופיצול זה מבוסס על כשל באינטגרציה בין תת מערכות הגנתיות בסיסיות המשותפות לנו ולבעלי החיים (זעקת הפרידה, לחימה, בריחה, קיפאון, כניעה). אנו מחשיבים מצבים של דיסוציאציה שניונית ככלולים ב-PTSD מורכבת או בהפרעות של עקה קיצונית (DES), הפרעת אישיות גבולית כתוצאה מטראומה והפרעות דיסוציאטיביות נעדרות הגדרה אחרת (DDNOS).
לבסוף, עשוי להתרחש פיצול של ה-ANP, תהליך שכינינו דיסוציאציה שלישונית. דיסוציאציה שלישונית לא מתרחשת במהלך הטראומה אלא כאשר היבטים שונים ובלתי נמנעים של החיים הפכו להיות מקושרים לטראומה או במילים אחרות הפכו לגירויים
מותנים שנוטים לעורר זיכרונות טראומטיים. דיסוציאציה שלישונית עשויה להתרחש גם כאשר התפקוד של ה- ANP כה דל עד שנדרשת דיסוציאציה כרונית ויומיומית בתגובה לחיים הנורמליים עצמם. אנו מוצאים צורה מורכבת זו של דיסוציאציה אצל מטופלים עם הפרעת זהות דיסוציאטיבית (DID). דוגמא למצב שיכול לעורר דיסוציאציה שלישונית היא מטופלים שבילדותם עברו התעללות מידי הורה במהלך הלילה ובו בזמן נאלצו להישאר קשורים לאותו הורה עצמו, הנורמלי לכאורה במהלך היום, כשהם תלויים בו ובדאגתו לצורכיהם באופן מוחלט.
על הטיפול באדם "השלם"
למרות שתיארנו מודל של דיסוציאציה סטרוקטוראלית עם "אישויות" המתפקדות כל אחת בנפרד, אנו מכירים כמובן בטבע המטפורי של תיאור מרחבי זה (Hart, 1929) או כל תיאור אחר של האופן בו הנפש מתפקדת. עם זאת, תכנים נפשיים דיסוציאטיביים לא קיימים בתוך וואקום אלא מהווים תמיד חלק מ- "אישיות כלשהי" (Mitchell, 1922, p. 113). המושג "מצב" או state לא עושה צדק למונח, מאחר וחומר דיסוציאטיבי עלול להכיל יותר ממצב אחד בו זמנית. "זהות" אף היא לא מקיפה את המונח במלואו, מכיוון שחומר דיסוציאטיבי יכול להיות קשור או לא קשור לתחושת זהות אלא להיבטים רבים נוספים של החוויה. כפי שטען McDougall (1926):
"… אנו מוצאים שהתנהגות דיסוציאטיבית היא לא משהו שניתן לתארו באופן הולם כרעיון או קבוצה או שרשרת של רעיונות אלא יותר כחשיבה מכוונת למטרה המודעת לעצמה, של אישיות" (עמ'543 ).
על כן אנו מעדיפים להבהיר ולהשתמש במונח "אישיות" למרות ההיסטוריה של אי ההבנה הקשורה אליו.
הערך ההיוריסטי של מודל זה שמקיף רמות של המורכבות הדיסוציאטיבית הוא הן דיאגנוסטי, כפי שצוין קודם לכן והן טיפולי. מבחינה טיפולית, המודל מנחה את הקלינאי בתכנון הטיפול וההתערבויות. במצבים של דיסוציאציה ראשונית, ניתן לרוב ליישם את המודל בצורה פשוטה וישירה בתוך טיפול קצר מועד. אולם במקרים של דיסוציאציה שניונית ושלישונית לרוב נדרשת השקעה טיפולית רבה בחיזוק ה-ANP או ה-ANPיים לפני ששוקלים לטפל בזיכרונות הטראומטיים (EPיים). המושג הישן host מתייחס לתפקוד של ה-ANP אך מושג זה רומז על משהו "זר" באישיותו של הפרט. המציאות רחוקה מכך: כל החומר הינו חלק מהאישיות המפוצלת.
ישנן השתמעויות טיפוליות ספציפיות לכל אחת מהאישויות הדיסוציאטיביות שפועלות באופן עצמאי זו מזו אך באותו זמן, הטיפול תמיד מכוון לאדם השלם, לא רק לאישיות אחת. המודעות לעובדה זו היא נקודה מרכזית בטיפול כולו. על כן אנחנו ניגשים לכל שלב עם החשיבה שלפנינו פרט שלא היה מסוגל עד לנקודת זמן זו לאחד היבטים מסוימים של החוויה, הזהות, הזיכרון שלו וכד'. כל התערבות לכן צריכה להיות מכוונת לעזור למטופל להגביר את היכולת האינטגרטיבית שלו בהדרגה. בו בזמן, עבודה עם ANPיים ו-EP יים נפרדים היא חיונית כדי להשיג מטרה זו של אינטגרציה. השלב הראשון על כן מכוון כדי לחזק את הANP- ולהכיל את ה- EPיים, כך שניתן יהיה להשיג חיים נורמאליים ופחות כאוטיים ולהפחית או לסלק כליל את הדיכאון, החרדה, הפגיעה העצמית וההתמכרות לסמים ואלכוהול וכן להחליש את הסימפטומים החזקים של PTSD.
המודל מקבל צורה של ספירלה ומשמעות הדבר היא ששלב 2 של הטיפול יתחלף מדי פעם עם שלב 1 ומאוחר יותר בתהליך הטיפולי שלב 2 יתחלף מדי פעם הם שלב 3 ואפילו שוב, עם שלב 1. מהלך ספירלי זה מופיע ככל שנרכשות יותר יכולות אינטגרטיביות ויכולות אגו אחרות, המאפשרות לחומר דיסוציאטיבי שהיה בלתי נסבל בעבר, להופיע בתוך טווח הסיבולת של המטופל.
מכיוון שמרבית המטופלים שסבלו מדיסוציאציה שניונית ושלישונית (DES, DDNOS or DID) עברו התעללות או הזנחה בשלבי חייהם המוקדמים, קיימים מטבע הדברים ליקויי אגו מסוימים וסוגיות במערכות יחסים שהן בהכרח בעייתיות. משום כך חסרות למטופל מיומנויות התמודדות מסוימות הדרושות כדי לווסת חוויות פנימיות וחיצוניות וכן חסרות לו היכולות הדרושות להתקשרות רגשית בטוחה. לכן, כל שלב בטיפול צריך להוות בו זמנית הן גישה של פתרון בעיות ובניית מיומנויות התמודדות וכן גישה שמכוונת לסוגיות הקשורות למערכות יחסים בהקשר של כל מה שמובא לטיפול. כך, בזמן שהמטפל עוזר למטופל ללמוד ולפתוח ולשמר מיומנויות, לבנות ולנהל חיים נורמליים, המטפל מתמקד בקשר הטיפולי ומערכות יחסים אחרות בחייו של המטופל. התוצאה של גישה זו היא דרך עבודה עם האדם כשלם, מתוך כבוד והעצמה בתוך טיפול מקיף ומורכב מאוד מבחינה תיאורטית.
ביבליוגרפיה
Brown, D., Scheflen, A.W. & Hammond, D.C. (1998). Memory, trauma treatment and the law. New York: Norton.
Chu, J.A. (1998). Rebuilding shattered lives :The responsible treatment of complex PTSD and dissociative disorders. New York: Guilford.
Hart, B. (1929). Psychopathology: Its development and its place in medicine (2nd ed.). Cambridge: Cambridge University Press.
Herman, J.L. (1992). Trauma and recovery. New York: BasicBooks.
Horevitz, R. & Loewenstein, R.J. (1994). The rational treatment of multiple personality disorder. In S.J. Lynn & J.W. Rhue(Ed.), Dissociation: Clinical and theoretical perspectives (p. 289-316). New York: Guilford.
Janet, P. (1889). L'Automatisme psychologique. Paris: Fיlix Alcan.
Janet, P. (1904). L'amnיsia et la dissociation des souvenirs par l'יmotion. Journal de Psychologie, 1, 417-453.
McDougall, W. (1926). An outline of abnormal psychology. London: Methuen.
Mitchell, T. W. (1922). Medical psychology and psychical research. London: Methuen.
Myers, C.S. (1940). Shell shock in France 1914-18. Cambridge: Cambridge University Press.
Nijenhuis, E.R.S. (1999). Somatoform dissociation: Phenomena, measurement, and theoretical issues. Assen: Van Gorcum.
Nijenhuis, E.R.S. & Van der Hart, O. (1999). Forgetting and reexperiencing trauma: From anesthesia to pain. In J. Goodwin & R. Attias (Eds.), Splintered reflections: Images of the body in trauma (pp. 39-65). New York: Basic Books.
Nijenhuis, E. R. S., Van der Hart, O., & Steele, K. (2000). Strukturale Dissoziation der Persצnlichkeit: ber ihre traumatischen Wurzeln und die phobischen Mechanismen die sie in Gang halten [Structural dissociation of the personality: Traumatic origins, phobic maintenance]. In A. Hofmann, L. Reddemann, & U. Gast (Eds.), Behandlung dissoziativer Stצrungen [Treatment of dissociative disorders] (pp. xx-xx). Stuttgart: Thieme Verlag.
Panksepp, J. (1998). Affective neuroscience: The foundations of human and animal emotions. New York/Oxford: Oxford University Press.
Van der Hart, O. (Ed.) (1995). Trauma, dissociatie en hypnose, 3rd ed. Lisse: Swets & Zeitlinger.
Van der Hart, O., Van Dijke, A., Van Son, M., & Steele, K. (in press, 2000). Somatoform dissociation in traumatized World War I combat soldiers: A neglected clinical heritage. Journal of Trauma and Dissociation, 1. (4).
המאמר תורגם על ידי אילנה מתוך האתר הבא:
http://www.atlantapsychotherapy.com/articles/steele1.htm