תלות בטיפול אצל אנשים עם הפרעת דחק פוסט טראומטי מורכבת ובעלי הפרעה דיסוציאטיבית

יפ לע

Steele, K., Van der Hart, O., & Nijenhuis, E. R. S. (2001). Dependency in the
treatment of complex posttraumatic stress disorder and dissociative disorders.
Journal of Trauma and Dissociation, 2(4), 79-116.

לובוס הנליא י"ע רואיבו דוביע

אשונה ףדל הרזח...

תולתו (Structural Dissociation) תילרוטקורטסה היצאיצוסידה תיירואית

תרגסמ איה (Structural Dissociation) תילרוטקורטסה היצאיצוסידה תירואית
םייוניש הרבעש ,םייטמוארט-טסופ םיבצמ לש בחר חווטב לופיטו הנבהל תיגשומ
ידכ תיוושכעה התרוצב הירואיתה לש רצק רואית אבומ רמאמב .ןמז ךרואל םינודיעו
תושיגו יביטאיצוסידה לפוטמב תולת לש תודונתהו תוינורכה ,המצועה תא ריבסהל
.תולתל תויפיצפס תוילופיט

היגרנאב שומישו הקולחל תלוכי איה - Integrative capacity - תיביטרגטניא תלוכי
חתמ תעב הכומנ תיביטרגטניא תלוכי .תולוקש תובשחמו תולועפ רשפאמש ןפואב תישפנ
,תוליעפ יאכדמ םיימיכ-ורואנ םירמוח לש תושרפה לש תועפשהל הארנה יפכ הרושק
.תיביטרגטניא תישפנ תוליעפב םירושקה חומ ירוזאב םיזכורמש

ידכ םינימזה תילטנמה היגרנאה ירגאמב שומיש תורשפאמ ההובג תיביטרגטניא תלוכי
הלעפה םשלו תולת לש תונותמ תומר רשפאל ,תלגתסמו הלוקש הרוצב לועפלו בושחל
הליבומ הדורי תיביטרגטניא תלוכי .םוימויה ייחב תוישגר תוכרעמ לש תיבקע
םיתעל תוכפוה םדאה לש תולועפהש דע ,תוישגר תוכרעמ לש הלדו תיבקע יתלב הלעפהל
רשק ילבו תיתרוקיב הבישחל תלוכי ילב ,דבלב שגרהמ תועבונו תויביסלופמיאל
.טרפה לש וייח לולכמל

ולש תיביטרגטניאה תלוכיה ןהבש תופוקתמ לובסל לוכי תכשמתמ המוארט רבעש םדא
תלבקמ ולצא תולתה .םילוקש םישעמו תיתרוקיב הבישחל תלוכי רסוחל תמרוגו הכומנ
ידכ תרחא וא וז הדימב (לפטמה) תלוזה לע ךמתסהל ךירצ אוה ןכש תדחוימ תובישח
.לופיטה ךלהמב ומצעתי תויביטרגטניאה תולוכיהש דע וב ךומתיו ותוא החניש

המוארטה ךותב לגתסהל ןולשיכ

ההובג תיביטרגטניא תלוכי השורד - הלש היצרגטניא תושעלו המוארטב ריכהל ידכ
םיעיפומ 'וכו השוב ,םעז ,המיא ,םינוא רסוח ,דחפ לש םיפיצמו םיזע תושגר .דואמ
תלגתסמ הרוצב ביגהל לגוסמ אל םדאה ךכ בקעו המוארטה ירחא דיימ וא ךלהמב
םניא ןכש םייתולת רתויל ךופהל םילוכי םישנא תאזכ תישגר הפצה בקע .המוארטל
.דקפתל םילגוסמ

לש תרבגומ הלעפה תובורק םיתעל שי םייטמוארט-טסופ םיבצממ םילבוסה םישנא לצא
רדסב ןושארה םוקמה תא םיספות םייתודרשיה םיכרצ זאש הנגה לש תוישפנ תוכרעמ
ייחב תולגתסהל תורזועש תוישגרה תוכרעמה תלעפה תא בכעמש רבד ,תויופידעה
רבגומ ךרוצ רצונו תורגבב דוקפיתו הימונוטוא םע ישוק רצונ ךכ בקע .םוימויה
םיישקה תאו המוארטה ךלהמב הווחנש םינואה רסוח תא שטשטל ידכ החוטב תורשקתהב
.המוארטה םע דדומתהל םיצמאמה ךלהמב לופיטב םילועש

תילרוטקורטס היצאיצוסיד

איהשכ .המוארט תובקעב עיפוהל הלוכי תוישיאה לש תילארוטקורטס היצאיצוסיד
"הרואכל תילמרונ תוישיא" -ל תקרפתמ תיטמוארט-םדקה תוישיאה ,תשחרתמ
"תילנויצומא תוישיא" -לו (ANP - apparently normal personality)
יחנומב םישמתשמ הירואיתה לש רבסה ךרוצלש תורמל .(emotional personality - EP)
םינכת .רואיתה לש ירופטמה יפואה תא רוכזל בושח ,דרפנב תודקפתמה "תויושיא"
ךותב םימייקתמ םניא ,םייסיסב דואמ םא םג ,היצאיצוסיד ורבעש םיינפוגו םיילטנמ
.יהשלכ תוישיאמ קלח דימת םה אלא םוקאו

קר םיסחייתמ אל "תילנויצומא תוישיא" -ו "הרואכל תילמרונ תוישיא" םיחנומה
היצאיצוסידל םירושק םג אלא - DID -ב ומכ ,תונושה תויושיאה לש תיסאלקה הנבהל
השוחת רדעהו תוענמיה לש בצמ ןיב םירבעמ ידי לע תנייפואמה ,PTSD -ב תיארנש
תא שדחמ היחש תוישיאל - ("הרואכל תוילמרונ") רתוי וא תוחפ תודקפתמ תויושיאב
םייתשה לע תופסונ תויולצפתה שי DID -בש אוה לדבהה .("תילנויצומאה") המוארטה
הירוגטקהמ תויושיא המכל תלצופמ (ANP) הרואכל תילמרונה תוישיאה ,רמולכ .ל"נה
.םיEP וא תויושיא המכל תלצופמ (EP) תילנויצומאה תוישיאה םג ךכו וזה

תוכרעמ לש םיווק יפ לע אלא יארקא ןפואב תרצונ הניא תילרוטקורטס היצאיצוסיד
personality - EP) תילנויצומאה תוישיאה :ישונאה חומב תונבומ תוישגר
לע תנייפואמו תויתנגה תוילנויצומא תוכרעמ תת ידי לע רקיעב תלעפומ (emotional
תיזיפה המרב המוארטה לש היווח ,הלש דחוימב יח ןורכיז ,המוארטה לע ןועביק ידי
.הווהל רשק ןדבוא ךות הילא םירושקש םייוריגלו המוארטל תועדומה לש הגיסנ ,תישגרהו

לע תיחנומ (ANP - apparently normal personality) הרואכל תילמרונה תוישיאה
תורשקתיה לע תויארחאה ולא ללוכ ,םוימויה ייחל תורושקש תוישגר תוכרעמ ידי
ייח תושירד תא תמלוהה הרוצב דקפתל אוה וז תוישיא לש ירקיעה דיקפתה .תישגר
ךותב תבלושמ הניא ןיידעש המוארטה תיווח וליא רשפאתמ היה אלש רבד ,םוימויה
תעבוקמ הרואכל תילמרונה תוישיאה ,ךכ .העדותה ךותל תשלופ התייה ,תוישיאה ללכ
רסוח וא היזנמא לש תמיוסמ הגרד הל שי .הנממ תקתונמ ,המוארטהמ תוענמיה לע
לש תועדומה .םייטמוארט םינכתב הפצה ינפמ המצע לע ןגהל ידכ והשלכ גוסמ תועדומ
םייוריגו המוארטה תאצוה ךות ,םוימויה ייחל תועגונש תויגוסל הביגמ ANP-ה
השוחת רדעהב רתיה ןיב שומיש השוע וז תוישא ,ךכ םשל .היווחהמ הילא םירושקש
.תילנויצומאהו תיזיפה המרב

איה ,ANP - הרואכל תילמרונהו EP - תילנויצומאה ,הלא תויושיא יתשל היצאיצוסיד
(primary structural dissociation) תינושארה תילרוטקורטסה היצאיצוסידה
.הטושפ PTSD תערפהב ןכו קחדל תיטוקאה הבוגתה תערפהב התוא אוצמל ןתינו

הנגהה תוכרעמ תת יווק ךרואל ףסונ לוציפ שחרתמ ,הרומחו תכשמתמ המוארטה םא
הזכ הנבמ .תחא ANP תוישיאו EP תוישיא רתוי וא םייתש איה האצותהשכ ,תומייקה
(secondary structural dissociation) תינוינש תילרוטקורטס היצאיצוסיד יורק
המוארטל הרושקש תילובג תוישיאב ,תבכרומ PTSD תערפה לש םיבצמב יוצמ אוהו
.(DDNOS) תורדגומ ןניאש תויביטאיצוסיד תוערפהבו

(tertiary structural dissociation) תינושילש תילרוטקורטס היצאיצוסיד ,ףוסבל
.ANP לש םילוציפ םג אלא EP לש םילוציפ קר אל תללוכו DID -ב קר העיפומ
דחי המוארטהמ תוענמיה לש סמועה םע דדומתהל ךרוצהמ תעבונ ANP -ה לש היצאיצוסיד
המוארטה תשילפ בקע השק רתויו רתוי תויהל ךפוהש ,םוימויה ייחב דקפתל ץמאמה םע
.היצרגטניאל הכומנ תלוכיו

םיענש ,היצאיצוסיד ורבעש םינכת לש בחר חווט םיגציימ EP -ו ANP -ש ןייצל בושח
יכרעמל דעו (תדדוב תוגהנתה וא שגר ומכ) םידיחי וא םייסיסב םיבצמ לש הגרדמ
ידי לע תרחא וא וז הדימב החנומ בצמ לכ .םיימונוטואו םיבכרומ רתוי םיבצמ
.ינשהמ דחא םיקתונמ םיבצמה .תוישגר תוכרעמ ץבקמ וא תחא תמיוסמ תישגר תכרעמ
.(ego states) "וגא יבצמ" םיתעל םייורק ,EP -ה רקיעב ,רתוי תויסיסבה תויושיאה

תא תונווכמה תודלומה תויגולויב-וכיספה תוכרעמהמ תחא איה תישגר תורשקתיה
הלא תוכרעמ .םדא ינבו םייח ילעבב ימוימוי דוקפתו תודרשיה רבעל תוגהנתהה
תורמל .המוארטל ןהלש רשקה לשב רתיה ןיב ,תדחוימ בל תמושת הנורחאל ולביק
.המוארט ללוכ ,תוסנתהמ הדימל ידי לע תובצועמו תונתשמ ןה ,תודלומ הלא תוכרעמש
.אקווד החוטב אל תורשקתיהל הבוגתב לעפומה המ רבד תויהל הלוכי תולת ךכ םושמ

תריקח ,תישגרה תורשקתיהה ןה םוימויה ייחל תולגתסהב תוכמותש תוישגר תוכרעמ
,ANP -ה לצא .םירחאב לופיטו הייבר ,תויתורבח ,היגרנאב הטילש ,קחשמ ,הביבסה
סחי רמשל דעונש יתרבח דוקפתכ רקיעב ,תישגרה תורשקתיהה תכרעמל הרושק תולת
ךותב תימיטניאו תיתרבח תידדה תולת לש ךילהת ךותל היצרגטניא רבוע בורלש ידדה
.החוטב תורשקתיה

לשמל .ל"נהמ םינוש םינפואב תולת חתפל לולע ANP ,החוטב אלה תורשקתיהה תטלוששכ
לפטמה ובש ןפואב לפטמב תולת רוציל לולע םדא ,תושגרב הטילשו הנבהב עדי רדעהב
תיינבו תישפנ הדימל ,הרזעו הכרדהל רוקמכ קר אלו תושגרל תתסוומ היצקנופ שמשמ
.םירושיכה

תחת ולש תונגהה תכרעמשכ טרפה לש תודרשיה חיטביש ןפואב תבצועמ תישגרה תכרעמה
ןהיניב ,הפקתהה תוברקתה תסיפתל תורושקש תוכרעמ תת המכ תללוכ איה .םויא
.שוחליאו תטלחומ העינכ ,המיחל ,החירב ,באכ ךוכיש ,קותיש ,ןואפיק ,רתי תוררוע
EP ןכל ,ינוציק םויא לש םיבצמב תויטנוולר ןניא תולת וא תישגר תורשקתיה
לע אלא תורשקתיהו תולת ידי לע םידרטומ ויהי אל וזה תיתנגהה הדמעב םיעבוקמש
.ידיימה חווטב תודרשיה ידי

תוכרעמל ךומסב עיפומ תורשקתיה שופיח לש תוגהנתה לש םיוסמ גוס ,תאז לכב
.םשפנל םיבזענ םהשכ תרבוג הפיקתה תנכס דואמ םיריעצה רובעש ןוויכמ תויתנגהה
(separation cry or call) הדירפ תאירק וא תקעצ תמייק וז הנכס ינפמ ןנוגתהל ידכ
לצא רשאמ רתוי EP -ה לצא תוארל רשפא וז הקעצ .תולתל תיטנוולר דואמ איהו
ןוחטיב לש ןדבוא ספתנש עגרב ,הקינאפה תכרעמ ארקנש המ ידי לע תלעפומ איה .ANP -ה
האירק" תעמשה איה הדירפה תקעז .המצע תורשקתיהה תכרעמל הרושק אלו תורשקתיהב
תומד דצמ הכימתו הרזע סייגל הדועיש תוגהנתה לש הרוצ תלבקמש "הרזעל
רדעהב םג ררועתהל הלוכי איה .תורשקתיהה ןדבואל םויא ספתנש עגרב ,תורשקתיהה
,בער ,באכ ,ףיצמ שגר) ימינפ םויא חכונ לפטלו עיגרהל לגוסמש יתועמשמ םדא
.(המוארט) ינוציח וא (ילאיצנטופ םויא חכונ דבל תויהל

הדירפה תקעז לש תויוגהנתה וניגפי ינורכ םויא םיווחה ,המוארט ורבעש םדא ינב
תונויסינו הקוצמ תואירק ,יתועמשמה םדאב תוזחאיהב יוטיב ולבקיש ,EP לצא
ךרד ןוחטיב גישהל תונויסינ םלוכ - ההובג תורידתב לפטמה םע רשק תריציל םירחא
.תופסונ הנגה תוכרעמ לש הלועפל הסנכה ינפל ,תיתועמשמה תומדהמ סחיו הגאד סויג
.EP -ה לצא הלאכ תונויסינ לע השקונ הרזחו ןועביק ןכתיי

ןפואב תולעפומ ןהשכ וא ןהיניב תורחתהל תוכירצ הנגההו תורשקתיהה תוכרעמ רשאכ
תורשקתיהה תומד ידי לע החנזהו תוללעתה רבוע דליה רשאכ ,וז רחא וז ינורכ
,EP -ל ןהיתש תורשקתמו תילרוטקורטס היצאיצוסיד תורבוע הלאה תוכרעמה ,המצע
.דבלב תורשקתיהה תכרעמל רבוחמ ANP -ה רשאכ

תילרוטקורטס היצאיצוסידל יתוחתפתה ביתנכ תולתה אשונל תדחוימ תובישח שי
תוכרעמה לש היצרגטניא רבעל תיעבטה תומדקתהה תא תרצועש תינושילשו תינוינש
תוללעתה קר אל ווח תינושילשו תינוינש היצאיצוסיד םע םיבר םילפוטמ .תוישגרה
םיליחתמ םידליו תוקונית .ריעצ ליגמ תורשקתיהב תוערפהו תיתועמשמ החנזה םג אלא
תודרפנה תוימינפה תויוגהנתהה תא דחאלו תסוול ,החוטב תורשקתיה ךותב חתפתהל
החנזהמ האצותכ .יידמל תדרפנ ימצע תשגרה םהל שי תחא לכבשכ ,םהלש תודלומהו
,תונוש תוישגר תוכרעמ ידי לע םינווכמש דלי לש םיימינפ םיבצמ םתוא ,המוארטו
תוגרד הגרדהב םישכור הלא םייסיסב םיבצמ .הזמ הז םיקתונמ ראשיהל םילולע
םיANP -ל םיכפוה ,תינורכ היצזיטמוארט לש רשקהב דוביעו הימונוטוא לש רתוי תוהובג
.םאתהב תוישגר תוכרעמ ידי לע םיחנומה םיEP -ו

היהי ,תרזוח המוארטו החנזה ידי לע בושו בוש תולעפומ דליה לש הנגהה תוכרעמ םא
ליבקמב .םוימויה ייחב תודיכלו תושימג ,תורגוב דוקפית תוכרעמ חתפל השק
גוסהמ בורל ,החוטב אל תורשקתיה לש םיסופד םיחתפתמ ,תרזוחה היצזיטמוארטל
תכרעמו תיתנגהה תכרעמה תולעפומ הזכ תורשקתה גוסב .disorganized/disoriented
תוכרעמה יתשב םיברועמ EP רשאכ) ןיגוריסל וא וז דצל וז תישגרה תורשקתיהה
ינפמ זע דחפ םע החוטב אל תולת אוה יוטיבה .(דבלב תורשקתיהה תכרעמב ANP וליאו
תשחרתמ המוארטהש לככ .תורשקתיה ינפמ דחפו תולתה לש המויקל תושחכתה ,קותינ
לככ ,רתוי תכשוממ וא רתוי הלודג תורשקתיהל הערפההש לככו רתוי םדקומ בלשב
תויוגהנתהו רתוי הקזח תולתה ךכ - דליב תלפטמה תומדהמ קותינה תויוסנתה תוברש
.יוטיב ידיל ואובי תולגתסמ יתלב תולתה

הרומאש תוחתפתהה לש יללכה ןוויכל תדגונמ תילרוטקורטסה היצאיצוסידה תורמשיה
תורמשיה םע דחי .תונושה תוישגרה תוכרעמה ןיב דוחיאו תושימג רתיל ףואשל
דחא ?תרמשנ איה ןכ םא עודמ .ןורתפ אלל תוראשנ תולתה תויגוס םג ,היצאיצוסידה
הינתה לש האצות התויה אוה תילרוטקורטסה היצאיצוסידה תורמשיהל םירבסהה
םייוריג םג ותעדותב םיעיפומ ,ANP לש תועדומה ךותל שלופ EP רשאכ :תיסאלק
קותינו תוענמיה ידי לע ביגהל ANP -ה הטיי ,הבוגתב .המוארטל םירושקה םיביאכמ
תויהל םיכפוה EP -ה תעפוה תא םיוולמש םייוריגה לכ ךכו ולש תונורכיזהו EP -המ
וא םייטמוארטה תונורכיזהמ תוענמיה םיררועמה ANP -ה רובע םינתומ םייוריג
םימימת םיצפח יפלכ םינבומ יתלב םידחפ אמגודל) .םידחפ/תויבופ םביבס םיחתפמש
.(המוארטל םירושק ויה רוקמב ךא תיביטקייבוא הנכס םהב ןיאש םיבצמ וא הרואכל
.הב הטילשהו החוטב אל תולתל תורישי תורושק הלאה תויבופהמ קלח